浙江溫嶺殺醫(yī)案發(fā)生后，溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)生舉辦“以愛(ài)之名，塑人塑心”為主題的“行為醫(yī)塑”活動(dòng)，希望通過(guò)這樣的活動(dòng)提升醫(yī)德、增進(jìn)醫(yī)生和患者之間的理解。

最近，頻頻發(fā)生的傷醫(yī)事件引起社會(huì)各界憂慮。剛剛過(guò)去的全國(guó)兩會(huì)上，中國(guó)工程院院士鐘南山表示，醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值在就醫(yī)費(fèi)用里沒(méi)能體現(xiàn)，是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的內(nèi)在癥結(jié)。與其批評(píng)醫(yī)德缺陷，不如多反思醫(yī)院體制的功利性問(wèn)題。

日益加劇的醫(yī)患沖突，倒逼“深水區(qū)”的醫(yī)改提速發(fā)力。今年的《政府工作報(bào)告》提出，健全醫(yī)務(wù)人員等適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。目前，我國(guó)醫(yī)生的收入情況如何？怎樣建立適應(yīng)醫(yī)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度？醫(yī)生價(jià)值如何實(shí)現(xiàn)，成為醫(yī)改的一個(gè)核心問(wèn)題。

“內(nèi)科靠回扣，外科靠手術(shù)”

——在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，醫(yī)生收入來(lái)源，除了醫(yī)院薪酬外，還有回扣、紅包和“走穴”等隱性收入

醫(yī)生收入，一直是醫(yī)改中的敏感話題。隱性收入不好統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院發(fā)的錢(qián)有多少？

今年兩會(huì)前，鐘南山對(duì)廣州市所有三甲醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果顯示，2013年，醫(yī)生賬面上的平均年薪是4.6萬(wàn)余元，但實(shí)際收入19萬(wàn)余元。中間的差價(jià)，主要來(lái)自醫(yī)院自身經(jīng)營(yíng)。

“如果每月不保證1萬(wàn)元獎(jiǎng)金，骨干醫(yī)生就跑了。”北京一家三甲醫(yī)院的骨科主任說(shuō)，作為事業(yè)編制人員，醫(yī)生的基本工資不高，每月二三千元，獎(jiǎng)金占大頭，除月獎(jiǎng)外，年終獎(jiǎng)還有二三萬(wàn)元。

業(yè)內(nèi)人士透露，北京日門(mén)診量1萬(wàn)人次左右的大醫(yī)院，發(fā)給一線醫(yī)生的平均年薪約18萬(wàn)元，科主任為25萬(wàn)—30萬(wàn)元。

當(dāng)然，醫(yī)院和科室效益不同，醫(yī)生收入也有差距。比如北京二甲醫(yī)院病人少，醫(yī)生年薪10萬(wàn)元左右。內(nèi)科心腦血管病人多，要常年服藥，比兒科、中醫(yī)科等收入高。

事實(shí)上，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，醫(yī)生收入來(lái)源，除了醫(yī)院薪酬外，還有回扣、紅包和“走穴”等隱性收入。

“醫(yī)生不管有意無(wú)意，只要開(kāi)了我們的藥，一律給回扣。”北京一家醫(yī)藥公司的醫(yī)藥代表說(shuō)，醫(yī)生開(kāi)藥，不僅為醫(yī)院創(chuàng)收，還可自己獲益。根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，大醫(yī)院可賺取藥品15%的加成，而藥廠私下給醫(yī)生的回扣通常占藥價(jià)的10%—30%。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，大醫(yī)院藥費(fèi)占醫(yī)院收入的50%，小醫(yī)院約占60%。藥品回扣因此成為多數(shù)醫(yī)生灰色收入的主力軍。

“內(nèi)科醫(yī)生靠回扣，外科醫(yī)生靠手術(shù)。”該醫(yī)藥代表介紹，以往，許多人做手術(shù)，給主刀醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士送紅包，幾成心照不宣的規(guī)矩。今后，即便不收紅包，外科醫(yī)生照樣可以從檢查和耗材上獲取回扣。眼下，各種醫(yī)療設(shè)備、器具，特別是一次性耗材，回扣甚至高于產(chǎn)品的價(jià)格。

對(duì)于知名外科大夫來(lái)說(shuō)，“走穴”也是筆不菲的收入。

“首都機(jī)場(chǎng)?，F(xiàn)‘周末醫(yī)生’的身影，他們行色匆匆，彼此碰面，相視一笑，心知肚明。”圈內(nèi)人士介紹，北京知名三甲醫(yī)院的外科主任經(jīng)常外出會(huì)診，一年收入最高能達(dá)幾百萬(wàn)元。

“醫(yī)院薪酬加隱性收入，大醫(yī)院醫(yī)生收入不低。比如北京某三甲口腔醫(yī)院正畸科醫(yī)生，平均年薪20萬(wàn)—30萬(wàn)元。廣州三甲醫(yī)院的骨科醫(yī)生年均收入有三四十萬(wàn)元，科主任普遍上百萬(wàn)元。”一家醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人說(shuō)，目前，國(guó)內(nèi)收入最高的醫(yī)生主要是神經(jīng)外科、脊柱外科和心臟外科大夫。

但是，級(jí)別低的住院醫(yī)師和基層醫(yī)生，年薪較少。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任溫建民強(qiáng)調(diào)，北京大醫(yī)院住院醫(yī)師沒(méi)有處方權(quán)，拿不到回扣，月薪僅2000多元。社區(qū)醫(yī)生每月只有四五千元，主治醫(yī)師晉升副高很難，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有正高職稱。而經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后地區(qū)的基層醫(yī)生，收入更低。

創(chuàng)收加劇醫(yī)患矛盾

——醫(yī)院創(chuàng)收導(dǎo)向加上醫(yī)患溝通渠道不暢，導(dǎo)致醫(yī)患失信。一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或者意外，雙方就易“擦槍走火”

日前召開(kāi)的衛(wèi)生政策上海圓桌會(huì)議上，上海市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室副主任許速介紹，2012年，上海公立醫(yī)院在崗人員的平均收入為13.95萬(wàn)元，是當(dāng)年社會(huì)平均工資的1.95倍。鐘南山所做的調(diào)研揭示，2013年廣州醫(yī)生年均收入，比社會(huì)平均收入高2.8倍到3倍。但是，醫(yī)生收入中，政府支付的比例不到1/4。“這表明，醫(yī)生收入水平相對(duì)合理，而收入來(lái)源不夠合理。”

醫(yī)院為維持運(yùn)轉(zhuǎn)，制訂多項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)，包括擴(kuò)大病床、多看病人等。“近年來(lái)，北京各大醫(yī)院紛紛擴(kuò)建，醫(yī)院內(nèi)的大樓已蓋得基本飽和。”一名多年給北京三甲醫(yī)院供貨的藥商介紹說(shuō)，由于外地患者多，北京大醫(yī)院的年收入持續(xù)攀升，北大人民醫(yī)院、望京醫(yī)院等許多醫(yī)院皆以兩位數(shù)的速度增長(zhǎng)。“醫(yī)療任務(wù)明顯增加，會(huì)帶來(lái)很多問(wèn)題。”鐘南山指出，稍微有點(diǎn)名氣的醫(yī)生半天時(shí)間要看50個(gè)病人，像打仗一樣，以致患者排隊(duì)3小時(shí)，看病3分鐘，哪有時(shí)間溝通，怎能沒(méi)有怨言？再比如，有的醫(yī)院把一個(gè)手術(shù)分解成多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)，甚至麻醉也被分成多項(xiàng)收錢(qián)。

由于藥品和耗材價(jià)格虛高，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格偏低，本該靠技術(shù)吃飯的醫(yī)生，卻靠賣藥、用設(shè)備等來(lái)生存。北大第一醫(yī)院院長(zhǎng)劉玉村舉了一個(gè)例子。做一個(gè)胃癌手術(shù)，一般需要3位醫(yī)生、2名護(hù)士和2名麻醉師，歷時(shí)約3小時(shí)的努力，手術(shù)費(fèi)只有幾百元。怎么彌補(bǔ)收入？只好加耗材。有良心的醫(yī)生加碼時(shí)會(huì)有度，看重經(jīng)濟(jì)效益的醫(yī)生就加得多。有些耗材在國(guó)外售價(jià)僅200美元，到了中國(guó)可以翻幾倍。

“一些膽兒大的醫(yī)生，用藥‘只選貴的，不選對(duì)的。’”一名醫(yī)藥代表介紹，一種新藥打入醫(yī)院后，他們要尋覓幾個(gè)這類醫(yī)生做“槍手”，推開(kāi)該藥的銷量。

“利益驅(qū)動(dòng)下，不少醫(yī)生出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療行為，即使有醫(yī)保報(bào)銷且有效的藥物，也會(huì)開(kāi)出不能報(bào)銷的藥物；即使診斷明確，也會(huì)要求病人做更多復(fù)雜的檢查。”業(yè)內(nèi)人士分析，醫(yī)院創(chuàng)收導(dǎo)向加上醫(yī)患溝通渠道不暢，導(dǎo)致醫(yī)患失信。一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或者意外，雙方就易“擦槍走火”。

以藥養(yǎng)醫(yī)的隱患，多在大醫(yī)院引爆。“大醫(yī)院看病難，掛號(hào)長(zhǎng)、候診長(zhǎng)、看病短。大醫(yī)院看病貴，檢查多、處方多、藥費(fèi)多，是醫(yī)患矛盾的‘火山口’。”鐘南山說(shuō)，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的資料表明，全國(guó)超過(guò)70%的三甲醫(yī)院發(fā)生過(guò)醫(yī)患暴力沖突。最近出現(xiàn)的傷醫(yī)、殺醫(yī)事件，主要出現(xiàn)在大醫(yī)院，尤其是在大醫(yī)院的門(mén)診、急診、手術(shù)中。這種局面持續(xù)下去既傷害醫(yī)生，更有損患者。

尋回“白大褂”的魅力

——讓“以技養(yǎng)醫(yī)”取代“以藥養(yǎng)醫(yī)”，理順醫(yī)藥價(jià)格，擠掉藥品、設(shè)備和耗材等費(fèi)用水分，還原醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值

“拋開(kāi)醫(yī)生搞醫(yī)改不會(huì)成功。”鐘南山強(qiáng)調(diào)，深化醫(yī)改必須調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)工作者的積極性。

“調(diào)查顯示，我國(guó)八成以上醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)院薪酬與自己的付出不匹配，感到勞動(dòng)價(jià)值得不到尊重。”全國(guó)政協(xié)教科文衛(wèi)副主任委員黃潔夫說(shuō)，平心而論，醫(yī)生們著實(shí)不易。本科醫(yī)學(xué)生需要讀5年，博士醫(yī)學(xué)生需要讀8年，經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本都很高。在發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)院將60%以上的支出用于人力成本，而我國(guó)這一比例只有20%左右。有人于是把“灰色收入”視為合理補(bǔ)償，但是損害了信譽(yù)和形象。

“醫(yī)生價(jià)值如何實(shí)現(xiàn)，是醫(yī)改的核心問(wèn)題。”鐘南山表示，沒(méi)有公平合理的利益機(jī)制，缺乏調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的勞動(dòng)收入，醫(yī)者難以靜心，患者也難以安心。

“了解醫(yī)生的真實(shí)收入，讓醫(yī)生靠技術(shù)吃飯，拿陽(yáng)光薪酬，才能喚回‘白大褂’的魅力。”劉玉村認(rèn)為，今年兩會(huì)的《政府工作報(bào)告》提出，健全醫(yī)務(wù)人員等適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，為破解難題指出了方向。今后進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)改，理順醫(yī)藥價(jià)格，擠掉藥品、設(shè)備和耗材等費(fèi)用水分，還原醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值，使“以技養(yǎng)醫(yī)”取代“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)臺(tái)港澳中醫(yī)藥交流合作中心主任楊金生表示，這些年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生支出占GDP的比例持續(xù)上升，目前約達(dá)6%，但與美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家18%的水平還有較大差距。三甲公立醫(yī)院平均每家年?duì)I業(yè)收入為20億—30億元，全靠政府投入不現(xiàn)實(shí)。

“一個(gè)現(xiàn)象值得反思，民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)生普遍不收紅包。原因不是他們的醫(yī)德更高，而是他們的醫(yī)療服務(wù)由市場(chǎng)定價(jià)。”黃潔夫指出，市場(chǎng)是臺(tái)超級(jí)計(jì)算機(jī)，深化醫(yī)改的關(guān)鍵是社會(huì)辦醫(yī)。應(yīng)放開(kāi)醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，由市場(chǎng)決定醫(yī)生的價(jià)值。只要醫(yī)療服務(wù)價(jià)格漲了，醫(yī)生開(kāi)方量自然減少，這是市場(chǎng)規(guī)律。

對(duì)于醫(yī)療服務(wù)漲價(jià)，溫建民認(rèn)為，建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)，可減輕患者負(fù)擔(dān)。首先，基本醫(yī)保負(fù)責(zé)“兜底”，比如北京5家醫(yī)院的做法，40元的掛號(hào)費(fèi)，只需患者掏2塊錢(qián)，其余由醫(yī)保報(bào)銷。此外，單位可以給職工買一部分醫(yī)療保險(xiǎn)。如果經(jīng)濟(jì)條件允許，患者再購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。