大家都說(shuō)“醫(yī)改是世界性難題”、“公立醫(yī)院改革是難中之難”，有些地方和有的同志甚至對(duì)此望而卻步。其實(shí)，越是困難的問(wèn)題越是最關(guān)鍵、最重要的問(wèn)題，越需要知難而進(jìn)、迎難而上。加快公立醫(yī)院改革，是解決“看病難、看病貴”問(wèn)題的關(guān)鍵，也是人民群眾的迫切要求。如果這項(xiàng)改革不能全面啟動(dòng)、加快推進(jìn)，勢(shì)必影響醫(yī)改的整體效果。當(dāng)前，公立醫(yī)院改革已經(jīng)進(jìn)入“深水區(qū)”，情況更為復(fù)雜，任務(wù)更為艱巨，難度也會(huì)更大，我們必須義無(wú)反顧、勇往直前，按照黨的十八屆三中全會(huì)《決定》的要求，將這項(xiàng)事關(guān)民生的重大改革不斷引向深入。

公立醫(yī)院改革的基本目標(biāo)

公立醫(yī)院改革涉及各方面利益關(guān)系的調(diào)整，改革的目標(biāo)主要集中在以下三個(gè)方面。

建機(jī)制——破除公立醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制，建立符合公益性質(zhì)要求的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制和薪酬分配制度。多年來(lái)，公立醫(yī)院依靠服務(wù)收費(fèi)發(fā)放醫(yī)務(wù)人員工資和維護(hù)日常運(yùn)行，誘發(fā)了過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)藥費(fèi)用上漲，加重了患者負(fù)擔(dān)，也淡化了公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，使醫(yī)務(wù)人員與群眾存在利益沖突。今后的改革，應(yīng)當(dāng)在機(jī)制上切斷醫(yī)務(wù)人員收入與服務(wù)收費(fèi)之間的利益聯(lián)系，化解醫(yī)患之間的利益矛盾，使醫(yī)務(wù)人員擺脫創(chuàng)收的束縛，專心致力于鉆研醫(yī)術(shù)、改善服務(wù)。否則，即使取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，也可能出現(xiàn)“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”。同時(shí)，要建立醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核機(jī)制，破除實(shí)際存在的平均主義傾向，實(shí)行以績(jī)效工資為主、崗位工資為輔的薪酬分配制度，鼓勵(lì)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得?？己说闹攸c(diǎn)是服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量和群眾滿意度，不與服務(wù)收入掛鉤。

改體制——按照城鄉(xiāng)一體化、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化的思路，滿足群眾醫(yī)療服務(wù)需求。目前的公立醫(yī)療管理體制存在三大缺陷：一是城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)分割，缺乏有機(jī)的聯(lián)系，導(dǎo)致城市醫(yī)生下不了鄉(xiāng)、農(nóng)村醫(yī)生進(jìn)不了城；二是醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分離，既不能雙向轉(zhuǎn)診，也缺乏定向交流，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏高素質(zhì)人才，難以發(fā)揮應(yīng)有作用；三是醫(yī)院管理分散，分別隸屬于各級(jí)政府、有關(guān)部門或?qū)W校、院所等，政府對(duì)公立醫(yī)療資源不能統(tǒng)籌調(diào)配和使用。上述問(wèn)題不僅造成公立醫(yī)療資源的碎片化，形不成合力，而且使優(yōu)秀醫(yī)療人才越來(lái)越向城市醫(yī)院特別是大型醫(yī)院集中，導(dǎo)致城鄉(xiāng)之間、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)能力差距越來(lái)越大。近年來(lái)，盡管各級(jí)政府投入大量財(cái)力加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，但由于優(yōu)秀醫(yī)療人才嚴(yán)重不足，強(qiáng)基層的目標(biāo)也難以實(shí)現(xiàn)。改革公立醫(yī)療管理體制的方向，是按照城鄉(xiāng)一體化、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化的思路，構(gòu)建醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密合作、資源共享、人才交流、互利共贏的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體，在醫(yī)務(wù)人員隸屬關(guān)系不變、福利待遇不變的前提下，建立醫(yī)院醫(yī)生定期到基層服務(wù)、基層醫(yī)務(wù)人員定期到醫(yī)院培訓(xùn)進(jìn)修的制度，盡快提高基層的服務(wù)水平。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)基層首診和分級(jí)醫(yī)療。

調(diào)結(jié)構(gòu)——根據(jù)公立醫(yī)院的職能定位調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院的主要職能是為人民群眾提供公平享有的基本醫(yī)藥服務(wù)。現(xiàn)在的情況是，很多公立醫(yī)院熱衷于患者自費(fèi)的特需服務(wù)，影響醫(yī)藥服務(wù)的公平性。政府應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制并逐步降低公立醫(yī)院提供自費(fèi)服務(wù)的比例，對(duì)其實(shí)行獨(dú)立核算，不得享受國(guó)家對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院的政策。

落實(shí)公立醫(yī)院改革中的政府責(zé)任

公立醫(yī)院是政府為人民群眾提供公共服務(wù)的重要窗口，政府肩負(fù)著辦醫(yī)、管醫(yī)和推進(jìn)改革的責(zé)任。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)避免兩種傾向。一種是要求政府承擔(dān)無(wú)限責(zé)任，甚至希望實(shí)現(xiàn)全民“免費(fèi)醫(yī)療”。這種思路不符合國(guó)際通行的做法，也脫離我國(guó)的基本國(guó)情。另一種是認(rèn)為政府不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，財(cái)政“只能補(bǔ)需方(醫(yī)保)，不能補(bǔ)供方(醫(yī)院)”。這種思路實(shí)際上是對(duì)公立醫(yī)院既不增加投入、又不加強(qiáng)監(jiān)督管理，政府的責(zé)任遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有落實(shí)。從當(dāng)前情況看，后一種傾向更值得警惕。那么，在公立醫(yī)院改革中，政府的責(zé)任究竟是什么？如何落實(shí)政府責(zé)任？

落實(shí)政府的管理責(zé)任。一是負(fù)責(zé)制定公立醫(yī)院改革規(guī)劃，明確公立醫(yī)院的基本職責(zé)和改革的政策、措施、步驟、方法，并積極加以推進(jìn)；二是負(fù)責(zé)完善公立醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度，包括預(yù)算管理制度、績(jī)效考核評(píng)價(jià)制度、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全制度、醫(yī)務(wù)人員薪酬分配制度等，并督促落實(shí)；三是負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)一體化、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化的管理體制改革方案，并組織實(shí)施。

落實(shí)政府的保障責(zé)任。政府的保障責(zé)任主要集中在建立公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，但是這個(gè)機(jī)制并不是將公立醫(yī)院的所需經(jīng)費(fèi)全部由國(guó)家財(cái)政包下來(lái)，而是將公立醫(yī)院的一切收入和支出全部納入預(yù)算管理，建立以績(jī)效工資為主、崗位工資為輔的薪酬分配制度，并規(guī)范工資標(biāo)準(zhǔn)。具體的保障方式，一是按照政府規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放的醫(yī)務(wù)人員崗位工資，應(yīng)當(dāng)由政府財(cái)政予以保障；二是醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資和醫(yī)院的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)通過(guò)醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制支付的報(bào)銷費(fèi)用中解決；三是醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置經(jīng)費(fèi)，由政府核定撥付；四是醫(yī)院來(lái)自患者自費(fèi)的醫(yī)藥收入，不能再由醫(yī)院自收自支，應(yīng)由政府統(tǒng)籌用于對(duì)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)保障或獎(jiǎng)勵(lì)。

落實(shí)政府的監(jiān)督責(zé)任。一是建立醫(yī)療服務(wù)投訴制度，由政府主管部門及時(shí)處理；二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為的日常監(jiān)督，保證其依法、合規(guī)、安全、有效；三是加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院收費(fèi)和支出的監(jiān)管，糾正并查處損害群眾利益的行為；四是加強(qiáng)對(duì)藥品質(zhì)量和生產(chǎn)、流通秩序的監(jiān)管，嚴(yán)格藥品生產(chǎn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，減少藥品流通環(huán)節(jié)，規(guī)范藥品定價(jià)機(jī)制，改進(jìn)藥品招標(biāo)采購(gòu)辦法，嚴(yán)厲打擊藥品購(gòu)銷中的商業(yè)賄賂行為。

落實(shí)政府的引導(dǎo)責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的思想道德教育，大力倡導(dǎo)愛國(guó)、敬業(yè)、誠(chéng)信、友善，表彰和獎(jiǎng)勵(lì)忠誠(chéng)為人民健康服務(wù)的優(yōu)秀典型，糾正和查處損害人民利益的不良行為，樹立醫(yī)務(wù)人員白衣戰(zhàn)士的正面形象。（作者高強(qiáng)為中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、原衛(wèi)生部部長(zhǎng)）