國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》，其實(shí)施的重點(diǎn)和難點(diǎn)在哪？行業(yè)對(duì)此有何期待？《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》邀請(qǐng)行業(yè)權(quán)威專(zhuān)家和主流企業(yè)相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談，為應(yīng)對(duì)醫(yī)改面臨的新挑戰(zhàn)建言獻(xiàn)策。——本報(bào)編輯部

日前，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《工作任務(wù)》），提出六方面工作任務(wù)：一是加快推動(dòng)公立醫(yī)院改革；二是積極推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)；三是扎實(shí)推進(jìn)全民醫(yī)保體系建設(shè)；四是鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制；五是規(guī)范藥品流通秩序；六是統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)改革工作。

從2009年至今，中國(guó)新醫(yī)改取得了不菲的成績(jī)，也面臨一些新的挑戰(zhàn)。《工作任務(wù)》對(duì)深化醫(yī)改面臨的主要問(wèn)題、具體措施、需要建立的新機(jī)制、改革重點(diǎn)任務(wù)責(zé)任部門(mén)及完成進(jìn)度等情況進(jìn)行了梳理，提出2014年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)是，按照?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的要求，深入實(shí)施“十二五”期間醫(yī)改規(guī)劃，堅(jiān)持以群眾反映突出的重大問(wèn)題為導(dǎo)向，以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn)，以機(jī)制建設(shè)為抓手，鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革，全面深化重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革，深入推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展，用中國(guó)式辦法破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題。

顧雪非：醫(yī)保支付改革是重點(diǎn)也是難點(diǎn)

2014年，國(guó)家層面需重點(diǎn)解決籌資機(jī)制不健全、重大疾病保障機(jī)制不完善、支付方式改革有待深化等問(wèn)題，以進(jìn)一步鞏固完善全民醫(yī)保體系。

當(dāng)前，在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合的實(shí)際操作中也會(huì)遇到一些問(wèn)題。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的現(xiàn)狀是職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并存。其中，職工醫(yī)保由企業(yè)和個(gè)人繳費(fèi)，籌資水平和保障水平較高，且隨著工資增長(zhǎng)籌資額度也隨之增長(zhǎng)，制度相對(duì)更加成熟。而新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資來(lái)源于個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼，籌資及保障水平較低，沒(méi)有保費(fèi)增長(zhǎng)機(jī)制。目前已有不少地區(qū)試點(diǎn)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，但需要指出的是，城鄉(xiāng)差異無(wú)法忽視。我們?cè)谡{(diào)研中發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后出現(xiàn)了基金從農(nóng)村到城市的“逆向補(bǔ)貼”。因此，在城鄉(xiāng)差距明顯的地區(qū)，不宜簡(jiǎn)單地整合城市居民醫(yī)保和新農(nóng)合，否則會(huì)加劇不公平。

值得一提的是，此次《工作任務(wù)》特別將完善籌資機(jī)制單獨(dú)提出來(lái)。完善籌資機(jī)制是確保醫(yī)保待遇不下降的基礎(chǔ)條件，除了籌資水平增長(zhǎng)，逐步明確財(cái)政補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)的分擔(dān)比例也是必要的。在這個(gè)過(guò)程中，個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任和意識(shí)不應(yīng)弱化，政府“包辦”不利于醫(yī)保資金的效率最大化和制度的可持續(xù)性發(fā)展。

在這六項(xiàng)任務(wù)里，醫(yī)保支付改革是重點(diǎn)也是難點(diǎn)。在多種支付方式中，總額預(yù)付制是國(guó)內(nèi)目前多數(shù)醫(yī)院實(shí)行的付費(fèi)方法。不過(guò)，一些地方在實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)付制度后，醫(yī)院婉拒、推諉病人的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。除總額預(yù)付制外，按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等幾種付費(fèi)方式也多被采用，但這些方式各有優(yōu)劣，應(yīng)根據(jù)管理能力和信息化條件加以選擇。國(guó)際上全民醫(yī)保體制國(guó)家DRG等支付方式在控制醫(yī)療費(fèi)用和提高服務(wù)質(zhì)量方面值得國(guó)內(nèi)借鑒。醫(yī)保支付制度還與醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、價(jià)格政策關(guān)系緊密。

異地就醫(yī)方面，應(yīng)在科學(xué)的基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制基礎(chǔ)上提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，協(xié)調(diào)不同地區(qū)之間的基金再分配。此外，深化大病醫(yī)保和發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)這兩個(gè)任務(wù)可以有機(jī)結(jié)合起來(lái)，以進(jìn)一步提高大病保障能力。

劉庭芳：公醫(yī)改革補(bǔ)償機(jī)制至關(guān)重要

《工作任務(wù)》要求加快推動(dòng)公立醫(yī)院改革。在公立醫(yī)院機(jī)制改革中，補(bǔ)償機(jī)制改革至關(guān)重要，這也是省級(jí)公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)。這個(gè)補(bǔ)償機(jī)制要既能體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，也要保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

目前，在公立醫(yī)院的總收入中，只有8%來(lái)自政府的財(cái)政補(bǔ)助，幾乎92%是醫(yī)院自己的收入。在破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”后，醫(yī)院由此減少的收入如果得不到及時(shí)、合理的補(bǔ)償，將會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員的積極性。這就需要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，建立科學(xué)、完善的補(bǔ)償機(jī)制，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)的價(jià)值。

關(guān)于藥價(jià)虛高的問(wèn)題，成因非常復(fù)雜，既有藥品定價(jià)機(jī)制的問(wèn)題，也有藥品購(gòu)銷(xiāo)、流通環(huán)節(jié)等問(wèn)題。特別是在我國(guó)的一些農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生條件差、設(shè)備少，談不上醫(yī)療服務(wù)收入，主要靠藥品收入維持，藥品加成達(dá)到30%~50%，甚至60%以上。如何解決？還是要從源頭上抓起。促進(jìn)藥品合理定價(jià)、完善藥品集中采購(gòu)辦法，同時(shí)積極推行藥品集中配送，減少流通環(huán)節(jié)，逐步使藥品價(jià)格趨于合理，最終讓群眾受益。

不可否認(rèn)的是，公立醫(yī)院在發(fā)展中也存在超常規(guī)發(fā)展、逐利性行為等弊端，但這些問(wèn)題需要我們?cè)谶M(jìn)一步深化改革中加以解決，這需要時(shí)間，難以一蹴而就。

胡善聯(lián)：發(fā)揮支付方式改革作用

從這次國(guó)務(wù)院的文件精神來(lái)看，醫(yī)療保障體系建設(shè)方面主要是針對(duì)籌資機(jī)制不健全、重特大疾病保障機(jī)制不完善、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管尚需加強(qiáng)、支付方式改革有待深化等問(wèn)題，提出了相應(yīng)的解決方案。我認(rèn)為，未來(lái)幾年，國(guó)家會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)總額費(fèi)用的控制。研究國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)可知，一般醫(yī)?；鹪谌娓采w后的5~6年就會(huì)出現(xiàn)基金緊張的問(wèn)題。因?yàn)檫@個(gè)時(shí)段市場(chǎng)的需求不斷釋放出來(lái)，而政府的財(cái)政投入增幅卻開(kāi)始放緩，增量部分占總基金量的比重會(huì)逐漸下降；另一方面，各地在進(jìn)一步縮小與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距，保障水平和范圍均在不斷提高，這讓我們不得不考慮控費(fèi)的問(wèn)題。控費(fèi)形勢(shì)緊迫，促使我們必須加速支付方式改革。

怎么才能維持正常的6~9個(gè)月的基金結(jié)余率亟待頂層設(shè)計(jì)。以文件中提到的“積極推動(dòng)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制”為例，究竟怎么談？首先，各地醫(yī)?；鸾Y(jié)余多少?zèng)Q定了地方展開(kāi)談判的深度及藥品種類(lèi)數(shù)量；其次，根據(jù)基金的結(jié)余情況來(lái)遴選臨床急需的品種，像心腦血管、腫瘤等領(lǐng)域的創(chuàng)新藥都是通過(guò)談判機(jī)制進(jìn)醫(yī)院的。而要最終在全國(guó)形成通過(guò)價(jià)格協(xié)商來(lái)進(jìn)行醫(yī)療資源的團(tuán)購(gòu)交易，就必須從立法方面對(duì)現(xiàn)有的行政管理權(quán)予以突破，讓市場(chǎng)化、契約化的方式逐漸取代這種簡(jiǎn)單的行政方式。

從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)講，現(xiàn)在過(guò)多地在強(qiáng)調(diào)新技術(shù)的引進(jìn)，很多企業(yè)都在傾力開(kāi)發(fā)新藥，而對(duì)部分安全無(wú)效的老藥卻缺少足夠的重視。其實(shí)價(jià)格并不一定等于價(jià)值，我們說(shuō)藥品的價(jià)值體現(xiàn)在哪里，首先是療效要好，其次是副作用少，順應(yīng)性好且使用方便。醫(yī)保支付方式的改革，還有另外一個(gè)作用——讓優(yōu)秀品種的市場(chǎng)擴(kuò)大，這部分安全無(wú)效的藥品應(yīng)該從醫(yī)保目錄中剔除掉，并建立起無(wú)效老藥的退出機(jī)制。

文件中還首次提到“按照積極穩(wěn)妥、逐步到位的原則，逐步提高個(gè)人繳費(fèi)占整體籌資的比重”。從目前的現(xiàn)狀來(lái)看，我認(rèn)為提高統(tǒng)籌水平和層次很有必要，在此基礎(chǔ)上通過(guò)縣市省層級(jí)的逐漸統(tǒng)一，最終形成國(guó)家級(jí)的結(jié)算平臺(tái)。雖說(shuō)跨省統(tǒng)一結(jié)算難度會(huì)很大，但是必須要趕緊做，而且問(wèn)題不在技術(shù)層面，重在破除地方利益壁壘。

田家倫：醫(yī)保談判值得期待

看到國(guó)務(wù)院發(fā)布的2014年醫(yī)改推進(jìn)計(jì)劃，我們還是很期待的。就我個(gè)人來(lái)說(shuō)，比較關(guān)注文件中提到的醫(yī)保制度建設(shè)，尤其是國(guó)家重申了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和購(gòu)買(mǎi)機(jī)制。其實(shí)在2009年醫(yī)保目錄調(diào)整時(shí)就有談判機(jī)制的說(shuō)法，但由于主管部門(mén)沒(méi)有發(fā)布執(zhí)行方案，各地還需要具體商討談判工作的細(xì)則，研究談判流程及內(nèi)容等。所以到目前，國(guó)內(nèi)只有少數(shù)地區(qū)在先行先試，江蘇、山東等省、廣東珠海等地相繼出臺(tái)了三方談判試點(diǎn)辦法。

就企業(yè)來(lái)講，我們很期待這些地方的試點(diǎn)能夠在全國(guó)起到示范作用。今年5月初，青島市將執(zhí)行第二批醫(yī)保談判的品種目錄，公司正在積極爭(zhēng)取進(jìn)目錄，其中先聲的2個(gè)獨(dú)家品種（包括全球獨(dú)家的恩度）將進(jìn)入該品種目錄。

我們認(rèn)為，隨著國(guó)家的大力推進(jìn)，青島的試點(diǎn)效果會(huì)逐漸體現(xiàn)出來(lái)，這有利于新特藥品上量。從青島市第一批醫(yī)保談判目錄納入的大品種來(lái)看，目前財(cái)政收支平衡，沒(méi)有帶來(lái)額外的負(fù)擔(dān)，所以我們很看好醫(yī)保談判在各地遍地開(kāi)花。

當(dāng)然，從各試點(diǎn)的情況來(lái)看，也有一些等待完善的地方，我個(gè)人認(rèn)為，醫(yī)保談判機(jī)制應(yīng)建立經(jīng)辦方、醫(yī)院、患者三方共擔(dān)、共享、共惠的機(jī)制，這是前提；在目錄品種遴選方面，應(yīng)廣泛征求意見(jiàn)，將易因病致貧的臨床急需品種納入目錄。這方面，現(xiàn)存在兩方面的問(wèn)題：一是品種目錄的公平性還有待完善，信息要對(duì)稱(chēng)，如果某地在建談判目錄，知道的企業(yè)就參加，不知道的企業(yè)就錯(cuò)過(guò)了先機(jī)；二是遴選品種的公平性，遴選品種往往是由少數(shù)專(zhuān)家操作，他們不可能對(duì)所有品種都了解和熟悉，江蘇醫(yī)保進(jìn)行過(guò)一次談判，但全是外資品牌，沒(méi)有內(nèi)資企業(yè)，這也是不公平的，專(zhuān)家推薦的意見(jiàn)也沒(méi)有執(zhí)行。

這一舉措與目錄要求的7月1日在全國(guó)需開(kāi)展大病醫(yī)保工作有異曲同工之妙，但全國(guó)在執(zhí)行大病醫(yī)保上也有差異。各地對(duì)試點(diǎn)談判機(jī)制及大病醫(yī)保的執(zhí)行力度主要還是看當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸬慕Y(jié)余情況，結(jié)余多就會(huì)開(kāi)始動(dòng)起來(lái)。隨著異地結(jié)算工作的大力推進(jìn)，將會(huì)釋放很大的就醫(yī)需求。

由于我國(guó)醫(yī)療資源配置的不平衡，解決異地就醫(yī)的問(wèn)題非常迫切。作為企業(yè)，我們正在與部分地區(qū)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)接觸，希望進(jìn)一步擴(kuò)大新藥的入場(chǎng)范圍。