“分級診療模式在理論上有助于推進(jìn)分層次醫(yī)保異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算。分級診療是醫(yī)療服務(wù)提供體系的一種有序管理，醫(yī)保政策建立在這種結(jié)構(gòu)上會比較容易操作”

隨著全民醫(yī)保時(shí)代的到來和城鎮(zhèn)化過程中人員頻繁流動(dòng)，異地就醫(yī)面臨的“有保難報(bào)”窘境，成為新醫(yī)改推進(jìn)中反映最突出的問題之一。近年各地都進(jìn)行了一些積極探索，部分省份已實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，但跨省異地就醫(yī)結(jié)算的推廣卻十分緩慢。這一難題的解決預(yù)計(jì)將在今年年底得到新政的支持。在人社部10月24日召開的新聞發(fā)布會上，新聞發(fā)言人李忠表示，完善異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算政策，目前進(jìn)展比較順利，爭取能夠在今年四季度發(fā)文。

醫(yī)保異地“漫游”在現(xiàn)有制度環(huán)境下推行難度很大，受訪的專家均表示，省級之間的籌資標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷水平差異較大，尤其是新農(nóng)合的異地推廣會更加復(fù)雜。如果要執(zhí)行，需進(jìn)一步提高統(tǒng)籌水平，建議建立全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，而分級診療的有效推廣也將有助于醫(yī)保異地結(jié)算工作的執(zhí)行。

“有保難報(bào)”

有資料顯示，目前全國流動(dòng)人口占人口總數(shù)的18%，跨省流動(dòng)人口占比達(dá)67.2%。伴隨我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，基本上實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。但在異地工作或居住時(shí)，卻很難享受到醫(yī)保報(bào)銷政策，需回到原參保地報(bào)銷。

醫(yī)保異地報(bào)銷問題也得到了社會各方的高度關(guān)注。國務(wù)院常務(wù)會議確定今年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作時(shí)強(qiáng)調(diào)，要推進(jìn)全民醫(yī)保體系建設(shè)，建立醫(yī)療信息化系統(tǒng)，推動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。今年，發(fā)改委、人社部等12部委明確要求，先期在15個(gè)省份100個(gè)地市開展跨省醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)。

近日，在人社部召開的新聞發(fā)布會上，據(jù)新聞發(fā)言人李忠介紹，這幾年各地都做了積極探索，逐步實(shí)現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，并有6個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）實(shí)現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，分別為北京、天津、上海、重慶、海南和西藏。而在完善省內(nèi)異地報(bào)銷方面，全國已有27個(gè)省建立了省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，其中15個(gè)省已經(jīng)直接實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。但總體來說，跨省就醫(yī)探索覆蓋面還是比較小，需要國家加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。

各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差異，決定了醫(yī)保政策的差異，繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等方面均不同，就連省級基藥目錄也不相同，這些都加大了醫(yī)保流動(dòng)的難度。原衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會委員周壽祺教授告訴本報(bào)記者，“當(dāng)前，部分地區(qū)還是市級統(tǒng)籌，沒有實(shí)行省級統(tǒng)籌。有些省份雖然已經(jīng)執(zhí)行省內(nèi)異地結(jié)算，但是實(shí)際上報(bào)銷情況并不理想。在財(cái)政體制制度的約束下，省內(nèi)或市內(nèi)的情況有時(shí)候很復(fù)雜，進(jìn)行醫(yī)保異地結(jié)算就會比較困難，省與省之間則更難。”

“跨省就醫(yī)結(jié)算發(fā)展緩慢的原因是協(xié)調(diào)的問題，省內(nèi)從行政管理的角度相對容易協(xié)調(diào)。” 東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)系主任、醫(yī)療保險(xiǎn)研究所所長張曉認(rèn)為，“以行政區(qū)來劃分各地區(qū)，而財(cái)政體系與行政區(qū)域具有直接關(guān)系。要想實(shí)行異地醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)保資金首先需要獨(dú)立。”

與分級診療結(jié)合

目前跨省即時(shí)結(jié)算僅僅是部分地區(qū)間進(jìn)行的點(diǎn)對點(diǎn)的探索，例如之前的長三角地區(qū)各省市之間的區(qū)域協(xié)作。而現(xiàn)在北京和河北跨省醫(yī)保的設(shè)想也正在籌劃中。安徽省則與一家上海醫(yī)院簽訂了異地定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算協(xié)議，并在探索金融社?？?ldquo;全國通”。湖北、新疆、廈門等地也在今年表態(tài)，開展跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作。

人社部也表示，將結(jié)合分級診療模式的推開，會同發(fā)改委、財(cái)政部和衛(wèi)計(jì)委研究分層次推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作，正在起草文件。文件主要從進(jìn)一步完善市級統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、以異地安置退休人員為重點(diǎn)來推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算。

“點(diǎn)對點(diǎn)的覆蓋面太小，普遍意義不大，并沒有從根源上改變。”武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院教授張奇林認(rèn)為，“農(nóng)民工的流動(dòng)性大，統(tǒng)籌層次比較低，新農(nóng)合的跨省結(jié)算推行肯定更加困難，而且農(nóng)民工和退休人員異地安置的情況不一樣。不過，好在新農(nóng)合可以與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并，農(nóng)民工就地參加城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)，就不會存在異地就醫(yī)的情況。”

“分級診療模式在理論上有助于推進(jìn)分層次醫(yī)保異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算。分級診療是醫(yī)療服務(wù)提供體系的一種有序管理，醫(yī)保政策建立在這種結(jié)構(gòu)上會比較容易操作。但分級診療并沒有真正做好，基層的功能還沒有發(fā)揮出來。面對這種現(xiàn)實(shí)，醫(yī)?？恐Ц吨贫仁强梢园l(fā)揮一點(diǎn)作用，但是醫(yī)保在經(jīng)濟(jì)上的刺激，很多人在就診時(shí)并不考慮。這與就醫(yī)習(xí)慣和文化有關(guān)，需要時(shí)間去引導(dǎo)。”張曉如是說。

周壽祺則認(rèn)為，基本醫(yī)療作為一個(gè)公共產(chǎn)品提供給全民，全國應(yīng)該建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，在此基礎(chǔ)上提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)，這樣也就不存在各地差異的問題。同時(shí)應(yīng)制定需求式的分級就診及結(jié)算辦法，由醫(yī)保方、醫(yī)院和參保人共同商量制定標(biāo)準(zhǔn)合同執(zhí)行。