11月17日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，提出到2020年，基本建立市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)。

這是8月10日以來國家層面關(guān)于商業(yè)險發(fā)展的第三次鼓勵與表態(tài)，相較前兩次而言，這次的“意見”明確提出要完善發(fā)展商業(yè)健康保險的支持政策，完善財政稅收等支持政策。

多位業(yè)內(nèi)人士向中國證券報記者分析稱，商業(yè)健康險的發(fā)展在于控費(fèi)方案的解決，未來醫(yī)?？刭M(fèi)方案提供商將大有可為。作為A股中唯一的“醫(yī)保概念股”，海虹控股在19日晚間亦公告表示，其于日前與德國通用再保險公司和中國人壽再保險公司簽署合作協(xié)議，今后雙方將在健康險產(chǎn)品設(shè)計及理賠方面深入合作。

2020年保費(fèi)料達(dá)萬億

“促進(jìn)商業(yè)健康保險運(yùn)行機(jī)制較為完善、服務(wù)能力明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重顯著提高。”《意見》提出了具體目標(biāo)，到2020年，中國要基本建立市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)。

“意見擴(kuò)大了商業(yè)健康險的定義外延，一方面將現(xiàn)在主要靠報銷型的產(chǎn)品擴(kuò)大到了前端健康管理和養(yǎng)生護(hù)理，另一方面增加了醫(yī)療責(zé)任險等范圍，并且鼓勵為健康科技產(chǎn)業(yè)融資提供支持。”一位壽險人士分析，“這些都擴(kuò)大了國內(nèi)健康險經(jīng)營機(jī)構(gòu)的工作職能范圍。國務(wù)院希望通過商業(yè)保險這支”市場化杠桿“多方面促進(jìn)深化醫(yī)療改革進(jìn)程。”

數(shù)據(jù)顯示，2013年，我國商業(yè)健康保險保費(fèi)1123.5億元，同比增長30.2%;2014年1-7月，保費(fèi)1005億元，同比增長51%。人保健康險總裁宋福興之前在接受媒體采訪時表示，預(yù)計未來一段時期，商業(yè)健康保險將繼續(xù)是保險業(yè)中保持活力最強(qiáng)、增速最快的板塊，到2020年我國商業(yè)健康保險保費(fèi)有望達(dá)到7000億-10000億元，將成為與財險 、壽險并列的三大業(yè)務(wù)板塊之一。

更深一步看，為推動商業(yè)健康險的穩(wěn)步改革及發(fā)展，還須細(xì)化出臺且落實對應(yīng)的配套政策。在這方面，國務(wù)院表示將“完善財政稅收等支持政策”。即借鑒國外經(jīng)驗并結(jié)合我國國情，完善健康保險有關(guān)稅收政策。研究完善城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)保險保障基金政策。落實和完善企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策。堅持市場配置資源，鼓勵健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)資本、外資健康保險公司等社會資本投資設(shè)立專業(yè)健康保險公司，支持各種類型的專業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)發(fā)展。

業(yè)內(nèi)人士建言，在配套政策的安排上，可適當(dāng)提高賠償限額，使責(zé)任保險更能發(fā)揮風(fēng)險分散的功能，使被保險人得到更充分的保障。目前醫(yī)療責(zé)任保險的賠償限額偏低，無法從根本上轉(zhuǎn)嫁醫(yī)院的賠償風(fēng)險。因此，有必要根據(jù)實際情況適當(dāng)調(diào)整責(zé)任限額。

控費(fèi)是生存基礎(chǔ)

“國家對商業(yè)健康險寄予厚望，原因在于國家醫(yī)?；鸪跃o。”國務(wù)院醫(yī)改辦一位專家向中國證券報記者分析稱，資金吃緊主要在于醫(yī)保群體的擴(kuò)大和資金管理漏洞。“按照目前1.3萬億元的醫(yī)?；鹨?guī)模計算，每年被浪費(fèi)掉的金額為2000-3000億元，比例在20%左右。”

北京郵電大學(xué)呂廷杰教授對國家醫(yī)?；鸬墓芾韱栴}做過多年調(diào)研，他認(rèn)為醫(yī)保基金面臨三大困境，這些困境也是商業(yè)健康險繞不過去的坎兒。

首先是醫(yī)院騙?，F(xiàn)象屢禁不止。現(xiàn)行的醫(yī)保制度不夠完善，醫(yī)院與醫(yī)保兩機(jī)構(gòu)各自利益不同，醫(yī)院對套保現(xiàn)象不欲管理。如醫(yī)生對患者進(jìn)行大處方超劑量用藥、不合理檢查，小病大治多收費(fèi)，最后由醫(yī)?；鹳I單。

其次是參保人員的騙保行為。如個人私刻印章到醫(yī)保定點(diǎn)藥店買藥，一些藥店為了盈利，可以為顧客開出處方上的藥品發(fā)票，而實際出售的卻是保健品或洗發(fā)水等，患者憑發(fā)票進(jìn)行醫(yī)保報銷。

第三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員“合謀”騙保。如醫(yī)生與患者合謀，以患者名義開具大量處方，將藥物套出后再低價出賣，將贓款占為己有，而其處方納入醫(yī)保結(jié)算。

由于上述種種“坑爹”現(xiàn)象的存在，多年來商業(yè)保險公司對健康險的興趣不大。中國人保的一位高管告訴中國證券報記者，目前健康險基本與財產(chǎn)險捆綁銷售，單獨(dú)的商業(yè)健康險根本無法實施。

“保險公司對各個細(xì)分病種怎么控費(fèi)也很迷茫，國外一般是PBM公司為商業(yè)保險公司出具控費(fèi)方案，但國內(nèi)PBM業(yè)務(wù)的發(fā)展并不成熟。”該高管表示。

上述高管所稱的PBM，指的是“醫(yī)療福利管理”業(yè)務(wù)，該業(yè)務(wù)有助于商業(yè)健康險控費(fèi)方案的解決。PBM商業(yè)模式的核心價值在于降低醫(yī)療費(fèi)用，控制醫(yī)療成本的增長，節(jié)約賠付資金。

在美國 ，作為大型商業(yè)保險的分支機(jī)構(gòu)，PBM可通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理醫(yī)療費(fèi)用，降低商業(yè)保險的賠付率。呂廷杰介紹，根據(jù)中國醫(yī)藥體制現(xiàn)況，引進(jìn)PBM與醫(yī)藥電子商務(wù)結(jié)合，主要對國內(nèi)商業(yè)保險起到兩點(diǎn)作用：首先是提高商業(yè)健康險的風(fēng)險管理能力。我國商業(yè)健康險欺詐帶來的損失占總健康險保費(fèi)的10%左右，通過引入PBM，建立相應(yīng)商業(yè)保險藥品報銷目錄，可以為保險公司提供管理服務(wù)理念和模式，包括理賠管理、被保人登記注冊等，大大提高風(fēng)險控制能力。

其次是提高商業(yè)醫(yī)療保險的盈利水平。由于保險公司長期以來和醫(yī)院的合作不緊密，一些重大疾病的發(fā)生率、診療支出等信息，保險公司根本無從獲得，保險費(fèi)率的制訂因此缺少科學(xué)指導(dǎo)依據(jù)，無法保證健康險產(chǎn)品盈利水平甚至導(dǎo)致虧損。商業(yè)保險引入PBM后，可利用PBM成熟的醫(yī)藥電子商務(wù)管理系統(tǒng)，集中管理投保人就醫(yī)信息，降低商業(yè)保險賠付費(fèi)用。

海虹控股傍大款

海虹控股可謂中國PBM業(yè)務(wù)的先驅(qū)，其2009年開始牽手美國ESI集團(tuán)，力圖將PBM業(yè)務(wù)引入中國市場。海虹控股也因此被市場稱為“中國醫(yī)保控費(fèi)第一股”。

“經(jīng)過5年的發(fā)展，公司的業(yè)務(wù)試點(diǎn)覆蓋全國18省市，與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)開展以醫(yī)保智能監(jiān)管審核服務(wù)為核心的項目建設(shè)，并且可以借此接觸到5億人口的健康大數(shù)據(jù)。”海虹控股的一位高管向中國證券報記者談起公司的PBM業(yè)務(wù)時，對公司未來在PBM領(lǐng)域的建樹顯得胸有成竹。

11月19日晚，海虹控股發(fā)布公告稱，公司當(dāng)天與德國通用再保險股份公司上海分公司(下稱“通用再保險”)及中國人壽再保險股份有限公司(下稱“中壽再保險”)簽署合作協(xié)議。公司將與兩家再保險公司共同探索挖掘潛在客戶，幫助雙方進(jìn)一步提升整體運(yùn)營效果，提高健康服務(wù)質(zhì)量及水平，保證雙方在合作領(lǐng)域內(nèi)的市場優(yōu)勢地位。

通用再保險是全球最大的再保險公司之一，在美國市場占據(jù)主導(dǎo)地位。海虹控股基于對醫(yī)療行業(yè)與全國居民健康狀況的了解，將為通用再保險提供風(fēng)險篩選、健康管理、理賠服務(wù)和理賠管理服務(wù)，同時提供人群醫(yī)療費(fèi)用、疾病統(tǒng)計等業(yè)務(wù)研究成果給通用再保險，以幫助產(chǎn)品創(chuàng)新和合理定價。

而中壽再保險是中國境內(nèi)唯一一家專門經(jīng)營人壽再保險業(yè)務(wù)的公司，注冊資本為67.2億元。中壽再保險2013年的保費(fèi)收入是182.61億元，并與90余家境內(nèi)、外公司建立了合同關(guān)系。海虹控股將承擔(dān)雙方合作產(chǎn)品的管理服務(wù)，管理醫(yī)療與健康服務(wù)團(tuán)隊，并無條件得到中再壽險反禁業(yè)承諾，對提供的醫(yī)療資源獲得非競爭性保護(hù)。

市場普遍看好海虹控股PBM業(yè)務(wù)的發(fā)展，其核心邏輯是PBM業(yè)務(wù)一旦得到政府許可，將對中國現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系產(chǎn)生強(qiáng)勁沖擊，由此帶來的是整個醫(yī)療服務(wù)行業(yè)利益鏈條和供應(yīng)鏈條的革命性變化。眼下，國家高層力推商業(yè)健康險的發(fā)展，而商業(yè)健康險控費(fèi)方案的提供商無疑將起到“中流砥柱”的作用，國內(nèi)的PBM業(yè)務(wù)公司或?qū)⒂瓉順I(yè)務(wù)發(fā)展的春天。