如何實現(xiàn)分級診療已成為擺在中國醫(yī)療面前一座繞不過去的大山。

在北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳看來，造成這一問題在于：盡管中央一直提出保基本、強(qiáng)基層、強(qiáng)機(jī)制，但現(xiàn)在人、財、物這些醫(yī)療資源配置實際都存在嚴(yán)重的倒置現(xiàn)象。

2014年10月，北京市政府向社會公布了作為北京未來5~8年醫(yī)改頂層設(shè)計的《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》(以下簡稱“《意見》”)，并提出建立“金字塔”型的分級診療體系。

“分級體系為什么一直建不起來?就是因為沒有把各級醫(yī)院的功能定位說清楚。我們這次就想解決這個問題。”近日，接受《瞭望東方周刊》專訪的韓曉芳表示。

醫(yī)保補(bǔ)貼大多用在大醫(yī)院

記者：有人說實現(xiàn)分級診療的最大障礙在于基層沒有人才，是這樣嗎?

韓曉芳：的確是這樣。我們一直都說要“強(qiáng)基層”，但現(xiàn)在我們國家的醫(yī)療人才結(jié)構(gòu)卻是大醫(yī)院人才薈萃，越往基層人才層次越低。對于基層醫(yī)院來說，如何吸引人才、留住人才是個大難題。

記者：政府對于基層醫(yī)院的財政投入力度如何?

韓曉芳：北京市這些年對于醫(yī)療的財政投入非常大，五年來共計投入900億元，而且對基層醫(yī)院的財政補(bǔ)償比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大醫(yī)院。盡管政策上有著明顯傾斜，但從總量上來看，主要財政投入還是用在了大醫(yī)院，因為病人基本都集中在了這里。

我要強(qiáng)調(diào)的是，財政投入還有非常重要的渠道是醫(yī)保。醫(yī)保中很多資金都來自財政。以北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例，政府投入在北京市城市居民人均籌資額中占比86%，在農(nóng)村居民人均籌資額中占比90%，也就是說，北京市城鄉(xiāng)居民中接近九成的醫(yī)保籌資都來自于財政投入，所以即使我們向基層醫(yī)院提供了財政補(bǔ)貼，但是由于病人集中在大醫(yī)院，所以財政投入的醫(yī)保資金也都用在了大醫(yī)院。

越往基層對藥品的控制越嚴(yán)

記者：除了人才和資金，你認(rèn)為大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間還存在哪些資源錯配的現(xiàn)象?

韓曉芳：現(xiàn)在國家對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行三級六等的分級管理，對于醫(yī)院來說，哪些項目可以開展哪些不能開展都和它的評級相關(guān)聯(lián)。如果評上了三級甲等，那么基本上所有的項目都可以申請，而越往下面就越難。

以藥品配備為例，越往大醫(yī)院走，藥品配得越多，越往基層走，藥品配得越少。為什么會造成這一情況?我認(rèn)為，是地方在執(zhí)行國家基本藥物制度時出現(xiàn)了偏差。

基本藥物制度是個非常好的制度，但遺憾的是大家對這個制度的理解不一樣。政策提出要在“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物”，這句話有兩種理解：一種是全部基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都得配備這些藥物;另一種是除了基本藥物，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能再配備使用別的藥。由于各地在具體實踐當(dāng)中大多是按第二種方式來理解，所以全國絕大部分省市都把非基本藥物目錄從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品目錄中刪除。盡管后來各地根據(jù)自己的情況增配了一些基本藥物，但是全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥種類也只有幾百種而已，少的三四百種，多的也不過六七百種。

雖然國家給大醫(yī)院的定位是治療疑難重癥，但是大醫(yī)院所有的藥都能進(jìn)，不受任何限制，越往基層對藥品的控制越嚴(yán)，在這種資源錯配的情況下，“強(qiáng)基層”的目標(biāo)太難實現(xiàn)。

頂層設(shè)計不具體導(dǎo)致資源錯配

記者：什么原因?qū)е箩t(yī)療資源出現(xiàn)如此錯配?

韓曉芳：一個重要原因是我們的頂層設(shè)計還是不夠清晰和具體。我們不是沒有頂層設(shè)計，2009年政府出臺《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實施方案(2009~2011年)的通知》，這兩個綱領(lǐng)性文件的思路、目標(biāo)都非常清晰，但是包括后來發(fā)布的政策文件在內(nèi)，在具體的改革路徑設(shè)計上還存在一定的不足。比如，我們一直說分級診療，卻始終沒有出臺詳細(xì)具體的路徑設(shè)計，這就造成我們在執(zhí)行時缺少分級診療的具體依據(jù)。

近年來大醫(yī)院一直在不斷擴(kuò)張，盡管政府三令五申、甚至發(fā)布通知要嚴(yán)格控制大醫(yī)院規(guī)模，但始終無法控制。為什么?就是因為它存在著嚴(yán)重的供求矛盾。老百姓總說看病難，到底難在哪兒呢?基層不難，大醫(yī)院太難，老百姓的呼聲非常強(qiáng)烈，所以大醫(yī)院的管理者提出：我們必須擴(kuò)大規(guī)模，趕緊蓋新樓。

醫(yī)院在蓋新樓的時候必須有前瞻性，如果說大醫(yī)院現(xiàn)在的日門診量是8000人，那么按現(xiàn)在的增長趨勢外推，十年后的日門診量至少是1萬甚至2萬。

我們調(diào)查，大醫(yī)院至少三成以上的患者都是得了慢病來定期開藥的，再加上很多小病和常見病，我們保守分析，如果真正建立起分級診療，大醫(yī)院的病人數(shù)量至少會分流一半。

所以說，分級診療為什么一直沒能順利落地，就是因為政策上缺乏更加明確的依據(jù)。

按功能劃分醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級

記者：你認(rèn)為醫(yī)改政策中應(yīng)該添加哪些明確的設(shè)計呢?

韓曉芳：我們今天的改革必須站在全局頂層設(shè)計的角度去推，所有的政策都要按照這個總體設(shè)計來確定具體方案與目標(biāo)。

北京剛出臺的《意見》就是基于這個考慮。我們提出要建立一個“金字塔”型的分級醫(yī)療體系，這里面不再有三級、二級、一級之分，而是完全按照功能分級。

“金字塔”的頂層，將由國家重點(diǎn)學(xué)科、臨床重點(diǎn)?？?、臨床醫(yī)學(xué)研究中心等組成，即“國家隊”，主要承擔(dān)醫(yī)學(xué)科研攻關(guān)、推動創(chuàng)新能力和高層次人才培養(yǎng)任務(wù)，而不再與其他醫(yī)院去搶病人;“金字塔”的中層將由區(qū)域醫(yī)療中心構(gòu)成，主要承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急難、重癥治療任務(wù);“金字塔”的底座是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，我們把它們稱為老百姓的健康守門人?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要功能是防病、治病、養(yǎng)病和健康促進(jìn)。

未來各項政策要按照這個功能來配備。財政補(bǔ)貼、價格補(bǔ)貼和醫(yī)保都要按照這樣的“金字塔”來設(shè)計相關(guān)的政策，引導(dǎo)醫(yī)患共同下到基層，不能只讓患者下來，醫(yī)生也要下來。人才沒有高低貴賤之分，只有專業(yè)的劃分?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)以全科醫(yī)生為主，而不是低層次人才為主。

在薪酬制度上，我們也要按功能確定，按人才自身的層級、能力和其貢獻(xiàn)來確定，而不是在大醫(yī)院就掙得多，在基層就掙得少。

為了解放醫(yī)護(hù)人員，我們這次還提出編制制度改革，實行全職兼職相結(jié)合?，F(xiàn)在醫(yī)院院長之所以對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的積極性不高，因為醫(yī)生是我的“單位人”，我已經(jīng)把他們的薪酬、待遇和責(zé)任全部承擔(dān)起來，買斷了他們的服務(wù)，就不可能愿意讓他們再去別的地方掙錢。所以說，不是我們的院長覺悟不高，而是機(jī)制沒解決。