受制于醫(yī)療體制的特殊性，中國的醫(yī)改核心一直圍繞著藥價，盡管自從本輪醫(yī)改以來，各地政府已經(jīng)將調(diào)整醫(yī)療服務(wù)體系作為醫(yī)改的重點來推動，但藥價依然作為重中之重來特別關(guān)注。這么做的原因是因為調(diào)整服務(wù)體系收效非一日之功，需要較長時間的調(diào)整，而且阻力過大。而打壓藥品價格則非常簡單，可以直接拉低醫(yī)療費用支出，馬上出成績。

當(dāng)然政府的政績只是一面，更重要的一面是藥占比在中國醫(yī)院的收入中過大。2013年，中國的醫(yī)院收入中，藥占比高達(dá)39%，是醫(yī)院的第一號收入。而掛號費用占比只有區(qū)區(qū)0.3%，即使手術(shù)收入也只占4%。掛號費，診療費，服務(wù)費，床位費，護(hù)理和手術(shù)的收入，全部加在一起也不過30%，依舊無法趕上藥品收入。醫(yī)生收入長期過低，只能依靠藥品來彌補不正常的服務(wù)收費，正是中國特色的醫(yī)療體系養(yǎng)成了當(dāng)下的以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀。

在這種情況下，各地政府采取了兩手都要硬的手法。一面極力在藥品招標(biāo)中壓低價格，甚至直接劃價格紅線。另一方面給醫(yī)院設(shè)置藥占比指標(biāo)，壓低藥品在醫(yī)院的支出，從而最終達(dá)到控費的目的。但在醫(yī)療服務(wù)體系沒有發(fā)生大變革的前提下，以藥價為核心的控費政策仍將面臨較大的困境。

首先，控費的核心在醫(yī)療體系的變革。在醫(yī)療體系沒有總體理順的前提下去單點突破是很難成功的?，F(xiàn)在的藥品價格控制并不是新鮮的手法，而是已經(jīng)實施多年，只是強(qiáng)度越來越大。在醫(yī)保即將穿底的前提下，政府對醫(yī)療控費的需求是越來越強(qiáng)烈，對藥價的壓制也越來越厲害。但在以藥養(yǎng)醫(yī)的體制下，即使提高3倍醫(yī)生的收入也無法彌補其在藥品回扣上所遭受的損失。因此，上有政策、下有對策。藥企可以通過改變劑量或者重新包裝藥品等手段來規(guī)避價格管制，或者將藥房托管作為新的醫(yī)生與藥廠合作的途徑。只要醫(yī)藥不真正分家，任何單方面的限價措施總是能被巧妙的規(guī)避掉。

即使是類似三明醫(yī)改這樣的強(qiáng)硬操作方式，也無法真正的去擠干“水分”。而且，過于打壓藥價，將忽視病患的療效。如果病人使用的低價藥療效要差很多，最終導(dǎo)致病人再次入院引發(fā)更嚴(yán)重的問題將是得不償失的，因為這將導(dǎo)致更高的醫(yī)療費用的產(chǎn)生。

其次，醫(yī)療體系的變革核心不僅僅是以藥養(yǎng)醫(yī)。醫(yī)療費用的快速增長不僅僅是藥價引發(fā)的，醫(yī)療市場放開后，優(yōu)勢資源向大醫(yī)院集中，從而虹吸病人進(jìn)入三甲醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致分流無法展開。大醫(yī)院在快速膨脹的過程中，管理能力受制較大，導(dǎo)致內(nèi)部嚴(yán)重的資源浪費和人浮于事。隨著營收的增長，成本也日益高企，反向再推動醫(yī)療費用高增長。而且在過往的幾十年中，整個醫(yī)療培訓(xùn)體系也不是以基礎(chǔ)醫(yī)療為導(dǎo)向的，導(dǎo)致基礎(chǔ)醫(yī)療的服務(wù)過于薄弱，完全無力承載市場的需求。

在這樣的現(xiàn)狀下，光改變以藥養(yǎng)醫(yī)制度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須推動基礎(chǔ)醫(yī)療的發(fā)展。而這些不是依靠行政命令可以解決的問題，需要政府作出全面的規(guī)劃，從培訓(xùn)教育到基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的配置和市場準(zhǔn)入。當(dāng)政府沒有足夠的資金和人才進(jìn)行投入的時候，應(yīng)該放開市場準(zhǔn)入，讓民營資本進(jìn)入基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域，但前提是監(jiān)管措施的配套。準(zhǔn)入的寬松和監(jiān)管的嚴(yán)格才能推動市場的良性發(fā)展。

最后，保險和第三方控費體系的匱乏。醫(yī)保沒有精細(xì)化管理的能力，商保過小，都沒有與醫(yī)院談判的能力以真正的去控費。在這種情況下，如果醫(yī)保和商保都將控費這塊提交給第三方去執(zhí)行，第三方將獲得足夠強(qiáng)大的籌碼去與醫(yī)院談判，從而真正的實施控費。

如果有第三方機(jī)構(gòu)能從醫(yī)保和商保獲得授權(quán)，從與藥廠談判到制定藥品目錄，再到有效的對醫(yī)院的處方進(jìn)行審核并能進(jìn)行修改或駁回，這一整套流程都能完整的由藥品福利管理（PBM）來完成，醫(yī)療費用將真正的出現(xiàn)下降。但現(xiàn)在藥品價格談判和藥品目錄掌握在各個省手里，無從形成全國性的合力去獲得真正優(yōu)質(zhì)低價的藥品，很多藥廠可以繞開一個省嚴(yán)格的藥價談判。而且現(xiàn)在的藥價限制有些也不理性，很多時候一刀切，不利于真正的優(yōu)質(zhì)藥發(fā)展。如果是全國性的網(wǎng)絡(luò)則可以很好的避免這個問題，能夠?qū)λ幤返膬r格和質(zhì)量做微觀的高效管理。而對處方的修改則受制于以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，必須等待政策推動全面的醫(yī)藥分開才能水到渠成。

從PBM這一市場來看，現(xiàn)在控費體系的缺乏主要受制于政策和體制，短期內(nèi)還無法真正展開。

從上述分析來看，以藥價為核心的控費管理體系很難真正的去控制醫(yī)療費用的快速上漲。在當(dāng)前的政策體系和醫(yī)療制度無法改變的前提下，醫(yī)療控費只可能是一場貓捉老鼠的游戲，無法形成良性的制度約束。因此，必須轉(zhuǎn)變單純對藥價的控費思路，轉(zhuǎn)而進(jìn)行全面的制度改革才能真正的去扭轉(zhuǎn)當(dāng)前的結(jié)構(gòu)性難點。