新醫(yī)改5年來，改革已進入深水區(qū)。“看病難、看病貴”的問題日漸突出，成為社會關注的熱點話題。“看病貴”更被社會各方所垢病。“看病貴”與藥品貴有一定的因果關系，藥品貴又與多種因素相關。

主要涉及三個方面，藥物的供應、藥物的臨床使用及藥物的報銷政策。當下的醫(yī)改更多的通過對藥物供應方生產及經營企業(yè)的單位藥價的打壓及醫(yī)療機構臨床使用環(huán)節(jié)的控制來減少患者的用藥負擔。

但是，在藥品使用費用最終買單的環(huán)節(jié)卻有太多的限制及門檻，老百姓藥費自付比例高及醫(yī)保輻射的人群不廣直接導致了“看病貴”的就醫(yī)體驗。不解決藥品的報銷環(huán)節(jié)的不利因素，國家及地方政府出臺的各種解決“看病貴”的文件就是一紙空文。

更為嚴重的是，單方面的降低生產企業(yè)的藥品價格對藥品質量的保證將是一個長期的隱患，近期爆發(fā)的諸多藥品質量問題已給相關主管部門敲響了警鐘。而近日山東省人社廳頒布的文件給處于嚴寒困境中的醫(yī)藥行業(yè)帶來了一絲暖意。

山東省人社廳在建立更合理、更規(guī)范的《醫(yī)保目錄》藥品報銷制度方面走在了全國的前列。

2015年5月18日，山東省人力資源和社會保障廳頒布《關于對山東省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄中部分藥品進行調整規(guī)范的通知》（以下簡稱《通知》），這份通知不只是簡單地對2015年3月19日人力資源社會保障部辦公廳頒布的《關于對國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中部分藥品進行調整規(guī)范的通知》（人社廳函〔2015〕92號）的轉發(fā)，更是一種創(chuàng)新開拓，其中增加的一些新內容值得關注。核心有兩個方面的范圍擴大。

擴大《醫(yī)保目錄》藥品的使用范圍

對《目錄》中的藥品，山東省基本醫(yī)療保險支付時，過去是嚴格區(qū)分了甲類、乙類藥品的報銷的。甲類藥品按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定給付，乙類藥品可根據基金承受能力，先設定個人自付比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定給付。山東省人社廳新政策規(guī)定，國家和省規(guī)定的基本藥物在《目錄》中屬于乙類藥品的，不再由個人先行自付一定比例費用，而是參照《目錄》中甲類藥品管理。以降糖藥物二甲雙胍為例，《目錄》中緩釋控釋劑型二甲雙胍屬于乙類藥品，以往省直單位參保人使用時需先自付15%，再按規(guī)定報銷，現(xiàn)在則全部納入報銷范圍。

擴大《醫(yī)保目錄》藥物的報銷范圍

《目錄》對部分藥品限定了支付范圍，比如，基本醫(yī)療保險參保人員住院使用時由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，門診使用時由個人賬戶支付。根據新政策，《目錄》中原限制使用的國家和省規(guī)定的基本藥物，取消使用限制，全部納入醫(yī)療保險基金支付范圍（衛(wèi)生和計生部門另有規(guī)定的除外）。這樣，參保人員在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診（門診統(tǒng)籌）就醫(yī)治療發(fā)生的《目錄》中限住院使用的基本藥物費用，也可納入醫(yī)療保險基金報銷范圍。

該政策的實施可以配合藥物招標降價，明顯有效地減少老百姓自付的藥品費用。我們來看下面的公式：

老百姓藥品費用負擔=藥品消費金額 – 藥品報銷金額

通過招標降低藥品單位價格及取消醫(yī)療機構藥品加成都是在降低老百姓的藥品消費金額，但在筆者看來，這種單向的、各地競相壓價的降藥價的方法是藥企不可承受之重，也是不可持續(xù)的。因為藥企的成本不可能無限度的壓縮，長此以往，將不是“看病貴”的問題了，而是“無藥可用”及“治不了病”的更嚴重的后果。

通過提高醫(yī)保目錄藥品的使用及報銷范圍，將提高藥品的報銷金額，讓解決“看病貴”的責任不僅僅是由醫(yī)藥企業(yè)來獨立承擔，而是由政府主導下的全社會共同承擔，從而讓解決“看病貴”的問題成為醫(yī)療健康產業(yè)價值鏈上所有人的事，其成功更容易達成。

醫(yī)改在世界范圍內都是一個難題，而到了中國變成單純的“藥改”更難。“藥改”直接影響到醫(yī)改中醫(yī)療機構的收入結構性調整。影響藥改的因素眾多，參與藥改的利益群體更不少。這是一個綜合因素影響、多利益博弈的復雜過程。在山東省人社廳的示范作用下，各地社保部門會否相繼出臺支持與推動擴大醫(yī)保目錄內藥品的使用與報銷范圍的相關政策還有待觀察。

必須強調的是，“藥改”不可能因為一個醫(yī)保藥品《目錄》改善性《通知》就取得成功。筆者更希望醫(yī)保支付改革能更徹底，比如只要是上市的藥品均自由進入醫(yī)保目錄，把使用具體藥品的權利交給醫(yī)生，藥企自由競爭。顯然，短期內這個希望是看不到了。雖然，山東出臺的《辦法》只是醫(yī)改前進中的一小步，但至少，在筆者看來，已走在正確的道路上。

附件：

魯人社辦發(fā)〔2015〕56號

關于對山東省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄中部分藥品進行調整規(guī)范的通知

各市人力資源社會保障局：

根據人力資源社會保障部辦公廳《關于對國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中部分藥品進行調整規(guī)范的通知》（人社廳函〔2015〕92號）精神，結合我省實際，現(xiàn)就《山東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》（以下簡稱《藥品目錄》）部分藥品的規(guī)范調整問題通知如下：

一、關于藥品目錄中部分國家基本藥物的使用限制

《藥品目錄》中原限制使用的國家和省規(guī)定的基本藥物，除衛(wèi)生和計生部門另有規(guī)定的以外，取消使用限制，全部納入醫(yī)療保險基金支付范圍。

國家和省規(guī)定的基本藥物在《藥品目錄》中屬于乙類藥品的，不再由個人先行自付一定比例費用，參照《藥品目錄》甲類藥品管理。

二、關于西藥通用名后使用羅馬數(shù)字區(qū)分的認定

2010年藥品目錄印發(fā)時已收載的西藥品種，后經國家食品藥品監(jiān)管部門批準，在通用名后使用羅馬數(shù)字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ等進行區(qū)分的，更名后的藥品屬于省藥品目錄范圍。

三、關于部分緩解感冒癥狀的復方OTC制劑的更名

在藥品目錄西藥部分第215號“緩解感冒癥狀的復方OTC制劑”包括的品種中增加：“氨麻美敏片、氨麻美敏片（Ⅱ）、氨麻美敏片（Ⅲ），氨麻美敏口服溶液，氨麻苯美片，氨酚偽麻美芬膠囊，氨酚偽麻美芬片、氨酚偽麻美芬片（Ⅱ）、氨酚偽麻美芬片（Ⅲ），氨咖黃敏口服溶液，洛芬葡鋅那敏片”，刪除：“美撲偽麻片、氨酚偽麻美那敏片、美撲偽麻口服液、氨酚美偽麻片、美息偽麻片、雙分偽麻片、雙撲口服液、鋅布片”。

四、關于部分藥品通用名稱變更

西藥第270號“順苯磺阿曲庫銨”中文名稱變更為“苯磺順阿曲庫銨”。

西藥第493號“拓撲替康”中文名稱變更為“托泊替康”。

西藥第782號“溴米因”中文名稱變更為“溴米那普魯卡因”。

西藥第1020號“重組人粒細胞集落刺激因子”中文名稱變更為“重組人粒細胞刺激因子”。

西藥第1021號“重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子”中文名稱變更為“重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子”。

西藥1185號“復方甲硝唑”中文名稱變更為“復方甲硝唑（甲硝維參）”。

五、關于部分藥品的認定

通用名為“依托咪酯乳狀注射液”的藥品屬于藥品目錄西藥第256號收載的依托咪酯注射劑。

通用名為“美沙拉秦”的藥品與藥品目錄西藥第841號通用名為“美沙拉嗪”的藥品主要成分相同。

通用名為“阿夫唑嗪”的藥品與藥品目錄西藥第888號通用名為“阿呋唑嗪”的藥品主要成分相同。

通用名為“依諾肝素鈉注射液”、“達肝素鈉注射液”、“那屈肝素鈣注射液”的藥品屬于藥品目錄西藥第995號“低分子肝素注射劑”。

山東省人力資源和社會保障廳

2015年5月18日