來源：華聲論壇 作者：閩路雷

現(xiàn)全國人大副委員長、原衛(wèi)生部部長陳竺認(rèn)為：“以藥補(bǔ)醫(yī)”推動了醫(yī)藥費用不合理上漲，造成了藥品濫用，扭曲了醫(yī)務(wù)人員行為，腐蝕了隊伍。他直指醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最需要革除的機(jī)制弊病是“以藥補(bǔ)醫(yī)”，而且將其形容為“毒瘤”。為此，新一輪醫(yī)改以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”為突破口。

一、有關(guān)部門破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的兩個核心措施：

一是用零差率政策代替過去的順價加價15%政策，切斷醫(yī)院和藥品之間的利益關(guān)系，從而堵住醫(yī)院通過藥品購銷獲利的“正門”。

該政策規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能按照進(jìn)貨價銷售藥品，進(jìn)什么價就賣什么價，不得賺取藥品購銷差價（改革前，醫(yī)院藥品零售價可以在進(jìn)貨價的基礎(chǔ)上加價15%）。

二是完善藥品集中招標(biāo)采購政策，擠掉藥品價格中水分，切斷醫(yī)生和藥品之間的利益關(guān)系，從而堵住醫(yī)生通過藥品獲利（回扣）的“歪門”。

該政策規(guī)定一個省所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購價由衛(wèi)計委主導(dǎo)的省級藥品集中招標(biāo)采購確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能按照有關(guān)部門招標(biāo)確定的“省級中標(biāo)價”采購藥品，不得自行議價。

政策制定和實施者的邏輯在于一個“堵”字：把“正門”和“歪門”都堵死，醫(yī)院和醫(yī)生都不能從藥品中獲利，自然解決了大處方和濫用藥問題了。

二、有關(guān)部門破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的結(jié)果如何？

我們來看看兩個數(shù)據(jù)。

先看全國的情況：

中國社科院發(fā)布的《醫(yī)改藍(lán)皮書》統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：我國衛(wèi)生總費用從2008年的14535.4億元上升到2012年的27826.84億元，較2008年上漲了91.44%。其中，個人衛(wèi)生支出的金額從2008年的5875.86億元上升到2012年的9654.55億元?；颊呔歪t(yī)的負(fù)擔(dān)不降反升。對此，國際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》指出，“新增投入的大部分被浪費掉，流向了醫(yī)院、醫(yī)生、藥房和制藥企業(yè)，他們的收入大幅增加，但患者得到的服務(wù)和質(zhì)量并沒有提升。”

再看安徽省的情況（之所以特別介紹安徽省的情況，原因有二：一是安徽省在全國率先實行藥品零差率，二是其基本藥物招標(biāo)是全國藥品招標(biāo)的典范）：

2015年1月21日，人民網(wǎng)等媒體報道，亳州市一名藥商給安徽省省長王學(xué)軍留言，舉報一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員公然索取回扣。對此，亳州市政府回復(fù)表示：經(jīng)進(jìn)行調(diào)查核實，有6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在院長、醫(yī)生、財務(wù)人員等違規(guī)收取藥品回扣的問題。

2015年6月25日，新康界報道，安徽4月1日起率先推行全省公立醫(yī)院藥品零差率，試點運行一個月的情況是：城市公立醫(yī)院總收入29.5億，醫(yī)療收入28.1億，有效收入（醫(yī)療收入-藥品及耗材收入）13.6億，同比分別上升6.7%、4.8%和15.2%。

以上數(shù)據(jù)說明：無論是從安徽的情況來看，還是從全國的情況來看，以“堵”的方式（零差率+藥品集中招標(biāo)采購）破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的結(jié)果是適得其反。

三、有關(guān)部門破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的結(jié)果為何適得其反？

有專家一針見血的指出：

第一，零差率貌似是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的政策，實則是“高定價、大回扣”這一非法競爭方式的倒逼機(jī)制。

在通常的情況下，包括藥品在內(nèi)的商品都遵循“采購價格越低、獲利越多”這一正常的規(guī)則，但零差率政策顛覆了這一規(guī)則，禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取藥品購銷差價收益，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品進(jìn)什么價就賣什么價，這就讓公開的價格競爭機(jī)制失靈，倒逼藥企開展“高定價、大回扣”的非法競爭——

因為，雖然“價格合理無回扣的藥品”和“價格虛高有回扣的藥品”都不能在明處給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來一分錢的收益，但是后者能夠在暗中給醫(yī)生帶來不菲的好處，而藥品的銷量取決于醫(yī)生手上的那一支筆，因此零差率政策的結(jié)果是“價格虛高有回扣的藥品”淘汰“價格合理無回扣的藥品”，誰不搞“高定價、大回扣”誰就要被淘汰。

因此，顛覆正常規(guī)則的零差率政策正是“高定價、大回扣”這一非法競爭方式的倒逼機(jī)制。

第二，省級藥品集中招標(biāo)采購貌似是降低藥品采購價的有效做法，實則是“高定價、大回扣”這一非法競爭方式的保護(hù)力量。

已經(jīng)實施了十多年的省級藥品集中招標(biāo)采購，盡管已經(jīng)“改革”、“完善”了N次，但始終不改其“假招標(biāo)采購”、“真價格審批”的本質(zhì)。盡管招標(biāo)文件中一再強(qiáng)調(diào)要“明確采購數(shù)量”、“量價掛鉤”、“帶量采購”“招采合一”，但各省有關(guān)部門所轄的藥品集中招標(biāo)采購采購機(jī)構(gòu)實際上就干了一件事——審批確定藥品進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格和價格。

由于各省藥品集中招標(biāo)采購機(jī)構(gòu)既不是藥品的采購主體，也不是藥品的使用主體，而且和藥品的采購、使用和銷售沒有任何利益關(guān)系，不知道也不可能知道藥品價格的真實信息，也無法保證藥品的質(zhì)量安全（齊二藥、欣弗），最終確定的大部分藥品中標(biāo)價格不是虛高得離譜，就是虛低得出奇，即便有部分藥品的中標(biāo)價格是合理的，但在醫(yī)院實際訂單的競爭中，最終勝出的都是那些價格虛高有回扣的藥品。

也許有人要問：醫(yī)院采購的藥品價格虛高幾倍、十幾倍甚至幾十倍，就不怕遭到有關(guān)部門的查處嗎？答案是：不怕！因為藥品的采購價格（中標(biāo)價）是政府招標(biāo)定的，無論藥品的中標(biāo)價格虛高到何種程度，醫(yī)院都沒有責(zé)任。

也許有人要問：作為藥品真正采購者的醫(yī)院最清楚藥品價格的真實信息，為何不把藥價中的水分?jǐn)D出來歸醫(yī)院所有，任由藥商用回扣刺激醫(yī)生濫用藥？

答案是：有關(guān)部門認(rèn)為，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有按照有關(guān)部門所屬的藥品招標(biāo)辦確定的中標(biāo)價采購藥品，只有“全省一個價”才體現(xiàn)了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性和不以盈利為目的。為此，他們將公立醫(yī)院通過自主議價降低藥品采購價獲利的行為定性為萬惡的“逐利”行為和“以藥補(bǔ)醫(yī)”行為。

然而在實際上，無視不同醫(yī)療在藥品采購規(guī)模、配送距離和回款條件等方面的巨大差異，強(qiáng)制推行“全省一個價”，就像強(qiáng)制規(guī)定所有的人都穿一個尺碼的衣服一樣荒唐。而且公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣，盈利的本性是不可改變的。

如果允許醫(yī)院通過自主議價獲利，醫(yī)院就有動力將藥價中的水分?jǐn)D出來，就會對醫(yī)生收受藥品回扣起到釜底抽薪的作用。反之，禁止醫(yī)院通過自主議價獲利，禁止沒有公開的盈利，就必然倒逼醫(yī)院默許甚至縱容醫(yī)生暗中拿回扣，就會對醫(yī)生收受藥品回扣起到保護(hù)甚至是縱容的作用。

因此，省級藥品集中招標(biāo)采購以政府信譽(yù)為藥價虛高背書并且禁止醫(yī)院通過自主議價獲利，實際上成為“高定價、大回扣”這一非法競爭方式最強(qiáng)大的保護(hù)力量。

四、日本和臺灣的經(jīng)驗表明：破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，“堵”不如“疏”

同處東亞地區(qū)的日本和我國臺灣地區(qū)，都有“醫(yī)藥不分家”的傳統(tǒng)，那么他們是如何破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的呢？與我國大陸禁止醫(yī)院獲取藥品購銷差價收益（零差率+政府招標(biāo)）的做法恰好相反，他們允許并鼓勵醫(yī)院盡可能的擴(kuò)大藥品購銷差價收益，具體內(nèi)容為：

1、政府只管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品零售價格（醫(yī)保的報銷標(biāo)準(zhǔn)），藥品的實際采購價格由各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定。

2、不限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購銷加價率，藥品的零售價格與實際采購價格之間的差價收益歸醫(yī)院所有。

3、政府根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品實際采購價每2年對藥品零售價格（醫(yī)保的報銷標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行一次調(diào)整，高的調(diào)低，低的調(diào)高。

如果用一個“堵”字來概括我國大陸破除以藥補(bǔ)醫(yī)的思路，那么日本和臺灣的思路就可以一個“疏”字來概括了。他們的效果如何呢？

日本自1974年采取這種“疏”的方式后，1975-1985年，日本藥品價格指數(shù)下降了近50%。如果以1974年為藥價基準(zhǔn)，1982年日本的藥價指數(shù)為75，德國為130，美國為170，英國為248。

由于藥價中的水分被擠的消失殆盡，根本就沒有醫(yī)生收受回扣的空間，“以藥補(bǔ)醫(yī)”就這樣被破除了。在世界衛(wèi)生組織2000年對所有成員國衛(wèi)生系統(tǒng)整體評價排名中，日本的衛(wèi)生水平和整體達(dá)標(biāo)成就均排第1位。

我國臺灣地區(qū)的情況也是一樣。從1996年開始，臺灣共進(jìn)行了9次藥價調(diào)整。就最近一次調(diào)整而言，約16700項健保藥品中，調(diào)降約有7300項，調(diào)升約有2400項，維持原藥價約有6800項，整體健保藥價將降低60億到150億新臺幣。有學(xué)者對大陸的最近中標(biāo)價以及臺灣健保的給付價格進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)臺灣藥價普遍低于大陸。

以阿斯利康的吉非替尼為例，按粒計價大陸賣507元，臺灣健保給付價折合成人民幣賣258元，是大陸的1/2。厄洛替尼、賽諾菲氯吡格雷等也是如此。

由于藥價控制合理，沒有回扣空間，醫(yī)生處方行為很合理，臺灣用占GDP6.6%的醫(yī)療衛(wèi)生支出卻達(dá)到了84%的民眾滿意度；諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主克魯?shù)侣?008年盛贊臺灣全民健保堪稱各國典范；英國《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》雜志在評估《世界健康排行榜》時，綜合各項指標(biāo)將臺灣列為第二名，僅次于瑞典。

以“疏”的方式破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”為何能夠取得如此令人艷羨的成效呢？其奧妙就在于只有鼓勵醫(yī)院盡可能擴(kuò)大藥品購銷差價收益，方可切斷醫(yī)生和藥品之間的利益關(guān)系：

允許醫(yī)院獲取藥品購銷差價收益，醫(yī)院就有壓低藥品采購價的動力，就會底價采購；底價采購，就沒有回扣的空間；沒有回扣的刺激，醫(yī)生就沒有濫用藥的動力；沒有了藥物濫用，藥費自然就會大幅降低。

五、既然破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，“堵”不如“疏”，有關(guān)部門為何還在樂此不疲的“堵”呢？

北大顧昕教授專訪《醫(yī)患關(guān)系緊張源自準(zhǔn)入和價格管制之惡》一文指出，“官僚部門有一個內(nèi)在擴(kuò)張的趨勢，希望管的資源越多越好，權(quán)力越大越好，這樣就有尋租濫權(quán)的空間。”

那么，以“堵”的方式來破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”能給有關(guān)部門帶來哪些資源和權(quán)利以及尋租濫權(quán)的空間呢？

筆者簡單梳理了一下，核心權(quán)力有兩點：

第一，迫使全國5000多家藥廠都拜倒在有關(guān)部門的衙門下。在零差率和省級藥品集中招標(biāo)采購政策的倒逼下，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)只有“高定價、大回扣”這一條路可走。價格由誰定呢？由各省的有關(guān)部門以集中招標(biāo)采購的名義來確定。

如此一來，各省有關(guān)部門下設(shè)的省級藥品集中采購機(jī)構(gòu)，決定著5000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)的數(shù)萬個藥品品規(guī)的準(zhǔn)入資格和價格，可以說是權(quán)力最大的行政審批機(jī)關(guān)。因此，藥品招標(biāo)成為決定藥企命運的生死大戰(zhàn)，為了謀求高價中標(biāo)，所有藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)都成立專班，動員一切可以動員的資源，使用一切可以使用的手段，拜倒在各省有關(guān)部門的衙門下。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，目前能夠在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生銷售的中標(biāo)藥品，其利益分配的平均比例大致如下：制造商的成本和利潤占25%，配送商的成本和利潤占8%，公關(guān)招標(biāo)辦的費用占5%，公關(guān)醫(yī)院（院長、藥劑科主任、科室主任、財務(wù)科長等）的費用占6%，給醫(yī)生的回扣占40%，逃稅洗錢的費用占12%，醫(yī)藥代表的提成占4%。目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購額約為每年10000億，這意味著5%的公關(guān)藥品招標(biāo)辦費用為500億，平均到31個?。ㄊ?、自治區(qū)）為16億元。如此巨大的一塊“肥肉”，誰不艷羨？

第二，讓所有醫(yī)院的院長都必須好好“伺候”有關(guān)部門。實施零差率之后，醫(yī)院的藥品購銷收益減少了，有關(guān)部門可以以實施零差率后醫(yī)院收益減少為由要求政府加大財政投入的力度。增加財政投入，自然就增加了尋租空間——任何一家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要獲得政府的補(bǔ)償，必須“伺候”好手握撥款權(quán)的有關(guān)部門。

反過來看，如果有關(guān)部門放棄“堵”的方式，而改用“疏”的方式來破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，那么他們不但無法獲得撥款權(quán)，而且將失去確定藥品價格的這一巨大權(quán)力。因為“疏”的方式來破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，正常的價格競爭機(jī)制就能夠發(fā)揮作用，藥企就只能開展以價格、質(zhì)量、服務(wù)為核心的正常競爭，就不關(guān)有關(guān)部門的鳥事，他們自然就沒有了權(quán)力尋租的機(jī)會，5000多家藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)無論如何都不會跪倒在有關(guān)部門的衙門下。

這正是有關(guān)部門明知破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，“堵”不如“疏”，但依舊樂此不疲的“堵”、堅持不懈的“堵”、花樣翻新的“堵”的秘密所在！