升級(jí)版限抗令出臺(tái)后，抗生素應(yīng)用進(jìn)入全民總動(dòng)員緊縮通道。本次出臺(tái)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》更類似臨床各類病癥抗菌藥物應(yīng)用指南，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》與2012版《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及其后出臺(tái)的《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》基本一致?；蛟S是新媒體效應(yīng)的緣故，導(dǎo)致引發(fā)更多關(guān)注。

限抗令實(shí)施三年，帶來(lái)的四大行業(yè)明顯趨勢(shì)是：

抗生素類產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)加劇，產(chǎn)品集中度提高，大量產(chǎn)品被淘汰，但活下來(lái)的吃到了過(guò)去難以想象的大蛋糕；   其他類產(chǎn)品增長(zhǎng)喜人，抗生素限產(chǎn)品、限用量，騰出大量空間給其他產(chǎn)品； 中藥抗生素等替代產(chǎn)品蓬勃發(fā)展； 由于限抗毫無(wú)征兆，相關(guān)企業(yè)損失慘重。

與此同時(shí)，仍需深思的是：

臨床制劑受阻，大量原料產(chǎn)品流向養(yǎng)殖產(chǎn)業(yè)，流向江河湖海。最終威脅到食品安全和生態(tài)環(huán)境，仍會(huì)從其他角度造成耐藥。 部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在限抗方面積極主動(dòng)，卓有成效，仍有不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是被動(dòng)參與，被動(dòng)調(diào)控，而大眾科學(xué)用藥和健康常識(shí)的普及宣傳并未跟上，各類疾病應(yīng)如何有效預(yù)防和科學(xué)治療、不用抗生素有哪些替代性療法急待掃盲。即使作為行業(yè)人士，諸如喹諾酮類不適用于18歲以下人群等安全用藥常識(shí)和細(xì)節(jié)也是此次瀏覽指導(dǎo)原則時(shí)才印入腦海。 限抗是從避免產(chǎn)品濫用導(dǎo)致耐藥，后續(xù)將無(wú)藥可醫(yī)的角度設(shè)定的，但由于進(jìn)院產(chǎn)品數(shù)量大大受到限制，導(dǎo)致高度集中使用，反而加快了產(chǎn)品耐藥的發(fā)生。 綜合醫(yī)院門診抗菌藥物使用率限制在20%，零售藥店嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物憑處方購(gòu)藥，導(dǎo)致簡(jiǎn)單的事情復(fù)雜化，一些輕微病癥只能改用更貴、療效并不確知的其他用藥或收住入院，而醫(yī)生處方權(quán)受到限制，更傾向于開(kāi)出高價(jià)藥，繼續(xù)加重民眾看病負(fù)擔(dān)。同樣，由于各個(gè)時(shí)間的病源情況不同，如果都是感染病人，突破了用藥上限又怎么辦？是應(yīng)尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所需，還是拘泥于理論設(shè)計(jì)？

5. 送檢率的設(shè)定是為避免限制級(jí)使用和特殊使用的抗菌藥物濫用，但從另一個(gè)角度則衍變成全民檢驗(yàn)的推手，不管用不用抗菌藥，各項(xiàng)全套檢驗(yàn)人手一份。同樣繼續(xù)加重看病負(fù)擔(dān)和時(shí)間消耗。從企業(yè)角度同樣大大增加營(yíng)銷費(fèi)用和負(fù)擔(dān)。

6. 限抗三年的成果應(yīng)科學(xué)、客觀、公正地向公眾和學(xué)術(shù)界、企業(yè)界曬一曬，包括限抗之后各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物現(xiàn)存產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和用量分布、限抗前后治療時(shí)間和費(fèi)用變化、耐藥現(xiàn)象和繼發(fā)感染變化比例等，以便更好地結(jié)合分布基礎(chǔ)有效調(diào)整?？纯词钦w降低了抗菌藥物用量，還是高度集中于某些產(chǎn)品，高價(jià)替代了低價(jià)，用藥總量和金額變化大不大？是否真正有利于降低民眾負(fù)擔(dān)，促進(jìn)疾病治療和康復(fù)？還有哪些地方需要改進(jìn)和完善？

對(duì)于新版應(yīng)用指導(dǎo)原則，有以下幾點(diǎn)改進(jìn)意見(jiàn)：

應(yīng)用指導(dǎo)原則方便了臨床醫(yī)生，尤其是相對(duì)缺乏專業(yè)培訓(xùn)和指導(dǎo)的基層醫(yī)生以及平時(shí)缺少時(shí)間接受抗菌藥物使用培訓(xùn)的?？漆t(yī)生。但專業(yè)化指導(dǎo)文件應(yīng)從學(xué)術(shù)指導(dǎo)角度出發(fā)，對(duì)各類產(chǎn)品應(yīng)客觀公正，不宜有親有疏，否則就將用藥指南變成了企業(yè)用藥推薦。 應(yīng)列出各分類項(xiàng)下詳細(xì)產(chǎn)品目錄，對(duì)產(chǎn)品的毒副作用、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌癥等應(yīng)客觀而詳盡列出，并鏈接產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，便于基層醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握，提示醫(yī)生用藥前詳細(xì)閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。

比如，國(guó)家規(guī)定三級(jí)醫(yī)院允許保留抗菌藥物數(shù)量為50個(gè)，二級(jí)醫(yī)院35個(gè)，其中頭孢類產(chǎn)品18個(gè)（其中碳青霉烯類注射劑3個(gè)），喹諾酮類產(chǎn)品8個(gè)，深度抗真菌產(chǎn)品5個(gè)。喹諾酮類產(chǎn)品介紹直接從左氧氟沙星跳到了莫西沙星，忽略了中間其他沙星類產(chǎn)品，碳青霉烯類和深度抗真菌產(chǎn)品同樣受益目錄和指南的雙重護(hù)佑，幾乎成了外企和高價(jià)藥專場(chǎng)。指導(dǎo)原則中對(duì)產(chǎn)品是否提到、如何提到直接影響產(chǎn)品的未來(lái)命運(yùn)。

而關(guān)于安全性方面，同樣存在不夠嚴(yán)謹(jǐn)和公正的誤導(dǎo)情況，比如，指導(dǎo)原則強(qiáng)調(diào)大環(huán)內(nèi)酯類具有肝臟毒性，頭孢類產(chǎn)品安全、低毒、高效，忽略了即使是應(yīng)用多年的成熟頭孢類產(chǎn)品仍不可避免會(huì)出現(xiàn)一定比例的過(guò)敏反應(yīng)，凝血功能障礙，腎毒性、肝毒性、胃腸道反應(yīng)、血液系統(tǒng)毒性、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、注射部位副作用、對(duì)胎兒影響。其他類抗菌藥物同樣具有或多或少的各類不良反應(yīng)。比如莫西沙星最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，小部分患者會(huì)產(chǎn)生輕微肝功紊亂、失眠、眩暈和頭痛。以科學(xué)的態(tài)度客觀傳授產(chǎn)品的全部信息，更有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)產(chǎn)品產(chǎn)生完整的認(rèn)知，避免濫用和及時(shí)妥善應(yīng)對(duì)各種不良反應(yīng)。

限抗能否最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)品夠用、使用合理、減少對(duì)醫(yī)藥企業(yè)和行業(yè)的影響和沖擊、確保民眾醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療支出的三統(tǒng)一目標(biāo)有待于以今后實(shí)際運(yùn)行結(jié)果用數(shù)字和事實(shí)說(shuō)話。僅作探討，為政府更好實(shí)施醫(yī)改方案提供參考。歡迎各位臨床專家指正。