本文編選自Dr. A Lam 所著《拯救光明》一書。Dr. Lam是一位眼科醫(yī)生，現就職美國塔夫斯(Tufts)大學醫(yī)學院。他講述的故事，并非特例或罕見，而是醫(yī)生日常工作中司空見慣，也是最為糾結的事情。我所說的糾結是，如果醫(yī)生稍微思考一下，不同藥、不同治療或手術方案，對患者疾病的效果，哪種最好？這些并不是醫(yī)學院教課書中所教授的內容，而是醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)和良心。

我是一名眼科醫(yī)生，多年臨床經驗讓我掌握了一些用藥小訣竅。確切地講，是三種臨床常用藥，安維?。ˋvastin）、諾適得（Lucentis）和Eylea。在眼科疾病中，這三種藥適用于治療老年人致盲首位殺手—老年濕性黃斑變性綜合癥 (簡稱黃斑變性，AMD)。如果醫(yī)生告知你或你父母，你的眼睛開始出現老年性黃斑退行變性，這就意味著你的眼底毛細血管出現了硬化，滲出等老化現象。而你的感覺則是視力開始下降、看不清楚對面來人面孔、無法看電視，甚至無法開車上路了。

不用擔心，我說了我有治療這種病的小訣竅。我可以用我上面提及的三種藥任何一種，進行眼底注射治療，一切就會好轉起來。首先，會消除那些微細血管滲透變化，接著就會明顯改變你的視覺，重新恢復光明。

但是，生活往往不是那么簡單。問題不是出在治療方案上，而是這三種藥。它們都是業(yè)內公認治療AMD最有效的藥。但是，最大的糾結是這三種藥的價格。簡直是讓患者和醫(yī)生難以置信。Lucentis 和 Eylea 價格分別是 $2，000 和 $1，850/每次療程劑量。Avastin呢？卻只有$50/每次療程劑量。相差40倍！

盡管三種藥價天壤之別，別著急，慶幸的是醫(yī)療保險都覆蓋承擔！所以，患者大可不必糾結藥費和療程，醫(yī)生也可以為患者選擇認為最好的治療方法和藥物?？磥硪簿腿绱肆恕?/p>

最近一份眼科醫(yī)生的調研統(tǒng)計數據表明：

64.3%的眼科醫(yī)生會首選Avastin作為一線用藥。也有大約 35%眼科醫(yī)生選用幾乎40倍藥價之差的Lucentis 和 Eylea作為一線用藥。為什么？直覺上來看，似乎選用價高的藥可能比便宜的藥Avastin效果更好些。而在醫(yī)學院里，我們接受的醫(yī)學倫理教育是對待患者的治療，應當像治療自己親媽或自己一樣，是不是這樣？這些思想糾結和倫理道德，在每天日常工作中分分鐘鐘都困擾著醫(yī)生。不僅僅是每天，而且是每位患者的治療選擇，都會面臨著類似問題。那么，除了倫理道德之外，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為要求我們以患者為核心，把倫理道德應用于每天的工作中去。具體地講，就是為患者提供有效、但務實的治療方案，而不是麻木自己的思想，憑直覺選擇藥品和治療方案。

事實上，我的理智告訴我這些理想化思維是行不通的！所有業(yè)內同行、發(fā)表的研究數據都顯示：Avastin是目前最佳治療選擇 。但是，有些醫(yī)生選擇Lucentis 和 Eylea，也有他們明確且合理的考慮。他們感覺選擇價高的藥，更保險些。無論藥物之間的治療差異是否具有統(tǒng)計學意義，身為醫(yī)生的責任是確保治療萬無一失。這些也是我們在醫(yī)學院里接受的醫(yī)德教育。

如果我們從更高、更大的公共衛(wèi)生和醫(yī)療體制層面上討論這個問題，又該如何呢？有限醫(yī)療資源，而且短缺，這是事實和前提。用 $50每次療程費用，或用40倍之多的每次療程費用，對于公共衛(wèi)生資源和醫(yī)療保險經費支付來說，顯然是巨大落差和風險。

我仍記憶猶新，2005年，當Lucentis 臨床試驗結果公布于眾時的場景。那些原本木訥的眼科醫(yī)生們似乎給自己打了針“強心劑”一樣，他們終于盼到了Lucentis新藥上市，認為它將徹底改變AMD的臨床治療前景。

但當得知該藥企把Lucentis定價在 $2，000/每療程劑量，并建議每月一次療程時，我們這樣推算下來，每年每只眼睛的治療費用將高達 $2.4萬美元。這讓所有眼科醫(yī)生都目瞪口呆了。

事實上，臨床上藥物應用并沒有向著藥企所期待的方向發(fā)展，他們以為能從Lucentis上市獲得暴利。但是，眼科醫(yī)生們卻仍然堅持給患者用Avastin治療。隨后，該藥企又依據同樣機理，開發(fā)出另一新藥 Eylea。臨床試驗顯示治療濕性AMD效果幾乎與Lucentis不分伯仲或更好 。

在現實面前，醫(yī)生不得不考慮選擇高價藥，其中有幾種心態(tài)或緣由。他們認為因為患者個人特殊情況(如復合其他疾病)，可能用那些高價藥治療效果更好些。于此同時，臨床療程差別是Lucentis、Avastin 和 Eylea分別為每4周、6周和 8周一次?？梢?，Eylea治療療程更適合于某些患者（療程次數減小了一半）。另外，還有一個明確、但也是重要的差別，通常地，Avastin不是藥企直接生產出品，而是臨床上稱為“off-label”使用的。所以，藥企并不需要再次獲得FDA 適用癥批準也可以用于眼科AMD的治療。

當然啦，不可回避的問題還有，保險公司對醫(yī)生使用新藥和價格高的藥會有不同的激勵機制。通常講，醫(yī)生會獲得藥價4%的提成回報。平心而論，那些使用Lucentis 和 Eylea兩種新藥的醫(yī)生，之所以如此，也是考慮他們自己的利益所得（人總要誠實和坦然自己應得的勞動報酬）。那么，糾結的問題來了— 如果從務實和治療費角度來看，如果患者能夠獲得同等治療效果，選擇高價藥是否更合適或恰當呢？

2014年，根據美國聯邦醫(yī)療保險機構預測 (這是美國納稅人的錢)，在未來10年內，如果選用Avastin治療患者濕性AMD，單此一項改變，將為聯邦醫(yī)保支出節(jié)約$180億美元。那么，節(jié)省下來的 $1，950（Lucentis/每次療程節(jié)余費用）可以覆蓋一名兒童接種疫苗的全部費用，或幫助沒有醫(yī)保的窮人獲得更好、更有意義的醫(yī)療服務。

至此，我開始慢慢明白了，醫(yī)生應當反省自己的職業(yè)倫理道德：如何更好、更有意義地花費醫(yī)保的每一塊錢。美國的醫(yī)療資源緊缺、醫(yī)保費用逐年增加、這些事實幾乎到了無法把控的地步，但是，這其中醫(yī)生有一定的責任。因此，我們需要從患者角度和社會責任兩個方面，思考并踐行醫(yī)生的職業(yè)倫理道德 — 為患者選擇最經濟、且有效的治療方案。

當然，也會有醫(yī)生和患者認為，甚至擔心自己失去了選擇治療方案的自由。我想道理應當是這樣的：如果不從社會公共衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務體系來思考的話，如果忽視我們應當把控醫(yī)療成本的話，真正失去自由選擇最佳醫(yī)療的日子，可能就不遠了。到那時，人人都失去了選擇的自由 — 滯留下來的醫(yī)療服務，將是更差、更無奈的治療方案了。因為整個國家的醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生體系已經瀕臨破產了！

回到現實中來

通常地，我會和我的患者討論三種不同藥物選擇。告知每個人的疾病狀況，每個藥的價格、預期療效等等。我還會誠實地告訴患者，假如是我自己或我母親得了同樣的AMD，我會選用Avastin。當然，我也建議有些患者選擇Eylea 或 Lucentis。這是因為我預知患者伴隨著其他疾病。但在絕大多數情況下，我會選擇Avastin。就是如此，我的患者會在思考之后，也選擇或同意使用Avastin。我并沒有說讓他們使用什么，但我感覺到了患者是從權衡社會公益性和自己疾病兩者，來考慮了他們的明智選擇和對社會自覺承擔的義務。