2017年6月20日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)，部署從 2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；要求各地選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費。

為貫徹落實55號文要求，重點推行按病種付費，人社部在各地已開展按病種付費工作和醫(yī)保大數(shù)據(jù)聚類分析的基礎(chǔ)上，經(jīng)專家論證制定了《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》（以下簡稱《醫(yī)保付費病種目錄》），全文如下：

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會保障廳（局），福建省醫(yī)保辦：

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡稱55號文）要求，重點推行按病種付費，我部在各地已開展按病種付費工作和醫(yī)保大數(shù)據(jù)聚類分析的基礎(chǔ)上，經(jīng)專家論證制定了《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》（以下簡稱《醫(yī)保付費病種目錄》），現(xiàn)予以發(fā)布并就有關(guān)問題通知如下：

一、高度重視推進(jìn)按病種付費工作

重點推行按病種付費是55號文提出的改革任務(wù)，對于健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義。各級人力資源社會保障部門要高度重視，在加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理基礎(chǔ)上，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步擴(kuò)大定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施范圍，提高按病種付費的覆蓋面。

二、因地制宜確定醫(yī)保付費病種

各地應(yīng)選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟、臨床路徑穩(wěn)定、綜合服務(wù)成本差異不大的疾病開展按病種付費。根據(jù)國際疾病分類（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)（ICD-9-CM-3），確定具體病種，以住院手術(shù)病種及部分單純性治療項目為主，逐步將日間手術(shù)及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費范圍。

各地應(yīng)確定不少于100個病種開展按病種付費。在確定付費病種時，堅持專家論證機(jī)制，組織專家對病種名稱、主要治療方式開展論證，確保臨床使用規(guī)范有效，標(biāo)準(zhǔn)制定科學(xué)合理。《醫(yī)保付費病種目錄》為各地開展按病種付費的推薦性目錄，主要為各地提供病種選擇。各地可在此基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)保管理水平和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等實際情況合理確定醫(yī)保付費病種范圍。

三、合理制定醫(yī)保付費病種支付標(biāo)準(zhǔn)

各地確定按病種付費支付標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)充分考慮醫(yī)療服務(wù)成本、既往實際發(fā)生費用、醫(yī)?；鸪惺苣芰蛥⒈Ｈ藛T負(fù)擔(dān)水平等因素，結(jié)合病種主要操作和治療方式，通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判合理確定。要加強(qiáng)按病種付費的醫(yī)療費用管理，監(jiān)測分析參保人個人負(fù)擔(dān)，避免費用轉(zhuǎn)嫁，增加個人負(fù)擔(dān)。

各地要建立醫(yī)保付費病種支付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)藥價格變化和適宜技術(shù)服務(wù)應(yīng)用情況，以及醫(yī)保基金運行評估結(jié)果，適時調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，積極防范基金運行風(fēng)險。

四、扎實做好費用結(jié)算工作

各地應(yīng)將按病種付費納入基金總額預(yù)算控制范圍內(nèi)，根據(jù)績效考核情況結(jié)果按病種支付標(biāo)準(zhǔn)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。建立按病種付費進(jìn)入和退出機(jī)制，完善參保人員申訴處理辦法。

五、精心組織實施

各地要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，積極推進(jìn)按病種付費工作。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)保基金運行、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)應(yīng)用等因素，進(jìn)行綜合分析和研究，周密制定按病種付費實施方案。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好政策宣傳，主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好改革氛圍。做好信息系統(tǒng)改造工作，適應(yīng)按病種付費經(jīng)辦管理需求。充分利用信息系統(tǒng)對開展按病種付費的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者人群、病種范圍、病種費用等進(jìn)行監(jiān)測和分析。將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展按病種付費情況納入定點服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免出現(xiàn)推諉患者、分解住院或治療不足等問題。加強(qiáng)與價格、衛(wèi)生計生等部門溝通協(xié)調(diào)，做好按病種收費和付費改革的銜接，充分發(fā)揮協(xié)同作用，控制不合理醫(yī)療費用增長，確保群眾個人費用負(fù)擔(dān)不增加。

各統(tǒng)籌地區(qū)確定的《醫(yī)保付費病種目錄》外付費病種，需由省級醫(yī)療保險管理部門匯總后，于每年12月底前報我部備案。《醫(yī)保付費病種目錄》執(zhí)行過程中如遇重大問題，請及時報告我部。