近兩年限輸令腳步的加快是我們能感同身受的，也許你只知道某某省又出臺限輸液政策了，卻不知道大面積限輸?shù)谋澈笥卸嗌僬咴诮o其打配合，這些背后的“小動作”才是對我們影響最大的，下面帶你360度無死角地去看待限制輸液這件事，也許會讓你一激靈 ～

一、限輸液從二甲醫(yī)院延伸到基層，對社區(qū)、診所影響巨大

過去幾年，當限制輸液號角剛吹響的時候，第一站打得是二級以上醫(yī)療機構(gòu)，如：

2015年年底，江蘇省發(fā)文，從2016年7月1日起，江蘇全省二級以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。

2016年，浙江省發(fā)文，要求三級醫(yī)院（除兒科和兒童醫(yī)院）取消 抗菌藥物輸液。

2017年，海南省發(fā)文，12月底前，各相關(guān)三級綜合醫(yī)院將全面停止門診輸液。

但從去年、今年開始，在各地對大醫(yī)院限制輸液的框架搭建得都差不多的情況下，限輸開始將重點轉(zhuǎn)向基層。

2017年7月，廣東省下發(fā)了《關(guān)于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)靜脈輸液管理的通知》（下文簡稱《通知》），表示為了降低輸液安全隱患，要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)靜脈輸嚴格管理，并明確53中常見病原則上不得輸液。

2017年7月，山東省發(fā)文，要求嚴控醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用，且村衛(wèi)生室、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用抗菌藥物輸注活動，要經(jīng)過縣級衛(wèi)生行政部門核準。

今年，廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計生委下發(fā)《自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診靜脈輸液管理的通知 》。要求從10月1日期，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）、診所、門診部，逐步減少門診靜脈輸。

今年 ，河南多地也下發(fā)文件，明確村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)，沒有經(jīng)過準核不準開展靜脈輸液活動。

二、限輸液從抗菌藥物轉(zhuǎn)向中藥注射劑

亂用抗菌藥物的危害大多數(shù)人都知道，所以限輸液最開始管制的都是抗菌藥物應(yīng)用，但隨著抗菌藥物使用的逐步規(guī)范，近年來，國家開始將限制抗菌藥物使用轉(zhuǎn)向限制中藥注射劑的使用。

從去年年初，新版醫(yī)保目錄規(guī)定26類中藥注射劑限制二級以上醫(yī)療機構(gòu)使用開始，中藥注射劑在基層的使用就變得更加嚴格。

隨后，還有地方出臺了限二級以上醫(yī)院使用的中藥注射劑目錄，并指出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用目錄內(nèi)中藥注射劑不予報銷。

緊接著，今年，國家藥品監(jiān)督管理局又下了一系列通告，要求多個中藥注射劑修訂說明書，如血塞通注射劑、雙黃連注射劑、生脈注射劑等基層常用的品種，說明書中都被增加了警示——應(yīng)在有搶救條件的醫(yī)療機構(gòu)使用。

中藥注射的使用正逐漸被國家醫(yī)保限制、地方醫(yī)保限制、藥品說明書限制，成為國家限輸液改革重點的監(jiān)管對象。

三、限制輸液從劑型上限制，修訂說明書，能口服不輸液。

其實無論是限制抗菌藥物使用，還是限制中藥注射劑使用，最終目的是提倡臨床上能口服不肌注，能肌注不注射。但是如何能做到這點呢？落點政策來了。

我們從今年的大批修訂的注射劑說明書中發(fā)現(xiàn)了一個問題，那就是部分注射藥品在【適應(yīng)癥】項目上增加了，能口服不注射的相關(guān)語句。同一通用名藥品能口服不肌注被寫進說明書，今后必定對臨床用藥產(chǎn)生深遠影響。

同時，在劑型上，注射制劑的品種在數(shù)量上也會受到限制。去年中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》已經(jīng)表態(tài)將嚴格藥品注射劑審評審批。

《意見》的第十一條寫明，嚴格藥品注射劑審評審批。嚴格控制口服制劑改注射制劑，口服制劑能夠滿足臨床需求的，不批準注射制劑上市。

所以，注射劑從藥品劑型審批到臨床劑型的應(yīng)用國家都已經(jīng)布局了，下一步就是更多的落地和執(zhí)行監(jiān)管了。

四、從限制門診輸液擴大到限制兒科輸液

之前，各地限輸液的政策都是限制醫(yī)院門診，將兒科和兒童醫(yī)院刨除在外，但近期從監(jiān)管上我們能看到，限制門診輸液的范圍逐漸擴大到限制兒童輸液。

近日，遼寧省衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》，重點提及了加強兒童、老人、孕產(chǎn)婦等重點人群抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。

所以，隨著各地對門診輸液的限制后，下一步一定會加強對兒童、老人重點人群抗菌藥物使用的監(jiān)控，而兒童和老年人卻是目前輸液市場的主力軍，如果這部分人群用藥監(jiān)管嚴格了，那么輸液市場也注定落寞了。

五、限制輸液從線下監(jiān)管，轉(zhuǎn)為線上監(jiān)管

前面，我們說的這些限制輸液的監(jiān)管行為也都是以線下監(jiān)管為主，那么以后就不單單是線下了，線上、線下監(jiān)管將有機結(jié)合。

今年，全國兩會期間，全國政協(xié)委員、農(nóng)工黨湖南省委副主委、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院副院長張國剛，就對限制輸液提出了一個新建議——建立醫(yī)院靜脈輸液的聯(lián)網(wǎng)體系與大數(shù)據(jù)監(jiān)控平臺，以此監(jiān)控全國輸液狀況。

該平臺建設(shè)也已經(jīng)在湖南地區(qū)試點了，有十家綜合醫(yī)院開展了醫(yī)、藥、護三位一體的靜脈輸液監(jiān)控預(yù)警的工作。

無獨有偶，通過線上監(jiān)測來糾正過度輸液、過度應(yīng)用抗菌藥物的不只湖南一家。近日，遼寧省也公開表示，此外，要將建立監(jiān)測結(jié)果定期通報制度，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測兩網(wǎng)建設(shè)。2018年底前，全省二級以上綜合性公立醫(yī)院必須全部加入抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)。

線上、線下的用藥監(jiān)控，讓輸液變得不再容易了。

六、限制輸液覆蓋到中醫(yī)類診所，中醫(yī)類診所禁止輸液

在限制輸液的過程中還有一個不合理的現(xiàn)象被糾正了，那就是中醫(yī)類診所不準進行輸液服務(wù)。

目前中醫(yī)西醫(yī)化已經(jīng)是一種常態(tài) ，中醫(yī)診所開展輸液服務(wù)也是屢見不鮮。

去年年底，原國家衛(wèi)計委發(fā)布了《中醫(yī)診所基本標準》和《中醫(yī)（綜合）診所基本標準》，將中醫(yī)診所設(shè)置的標準細分為兩類，前者中醫(yī)藥治療率要100%，不能開展西醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)；后者以提供中醫(yī)藥門診診斷和治療為主，中醫(yī)藥治療率不低于85%。

中醫(yī)診所設(shè)置的細分也將倒逼中醫(yī)診所減少輸液，加大中醫(yī)藥服務(wù)的診療。針對中醫(yī)診所開展輸液服務(wù)的事宜，地方監(jiān)管會將更嚴格。

今年7月，深圳市龍崗區(qū)發(fā)文要求：中醫(yī)館、中醫(yī)類診所、醫(yī)務(wù)室，自2018年7月1日起禁止進行輸液治療。

中醫(yī)類診所限制輸液、西醫(yī)類診所不備案不得開展抗菌藥物輸液、藥品劑型上嚴格控制輸液劑型、醫(yī)保上嚴格把控注射劑、常見中藥注射劑基層受限、線上線下結(jié)合監(jiān)管輸液行為.......這一些列變化讓我們應(yīng)接不暇 。

當我們360度去看待輸液這件事情的時候，我們發(fā)現(xiàn)，抗輸液的壁壘已經(jīng)建立起來了。

目前，輸液仍然是基層醫(yī)療機構(gòu)收入的主要組成部分，這六大限制的闡述也希望能讓基層醫(yī)生早日明白，限輸液是無空白點的，臨床診療一定要憑真本事。

明年限制輸液大潮會更加猛烈，廣大基層醫(yī)生更應(yīng)該早做準備，以免全面限輸后措手不及。