日前，國家衛(wèi)健委一紙文件表明對公立醫(yī)院藥房托管的態(tài)度：不得承包、出租、托管。

已經(jīng)建立托管關(guān)系的院企雙方會(huì)立即“撕毀”合約嗎？

零差率沖擊下，院內(nèi)藥房、院外藥房等模式會(huì)成為醫(yī)院的另一選擇嗎？

避免醫(yī)院將國家醫(yī)改政策“走歪”，相關(guān)部門應(yīng)該如何打出一套組合拳？

弊端已現(xiàn) 禁令前已有“退市”

零差率時(shí)代，藥學(xué)部門從利潤中心變?yōu)槌杀局行模?ldquo;‘一刀砍掉’藥房成為部分醫(yī)院的選擇。”北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文表示，鑒于藥房托管弊端的逐步顯現(xiàn)，公立醫(yī)院公益性由此受到影響的結(jié)果開始出現(xiàn)。國家表明叫停藥房托管的決心之后，原先處于弱勢地位的部分企業(yè)擁有了與院方談判的籌碼，建議醫(yī)院與地方相關(guān)部門遵守國家政策。

北京鼎臣管理咨詢有限責(zé)任公司創(chuàng)始人史立臣說，早在國家禁令出臺(tái)之后，已有企業(yè)退出藥房托管市場。以國藥控股為例，此前國藥控股曾通過非公開發(fā)行籌集人民幣約10.3億，主要用于醫(yī)院供應(yīng)鏈延伸項(xiàng)目以及社區(qū)醫(yī)院藥房托管等項(xiàng)目，但后續(xù)國藥控股便表態(tài)將退出藥房脫管，原因是“不掙錢，且有政策風(fēng)險(xiǎn)。”有類似做法的還有九州通、步長等多家上市公司。

“即便國家已經(jīng)叫停，藥房托管仍不可能在短期內(nèi)從全國消失。”史立臣強(qiáng)調(diào)，一方面，國家政策在多大程度上落實(shí)到位有待考證；另一方面，部分藥房托管本身由地方政府主導(dǎo)，在協(xié)議期內(nèi)解除合約，院方與企業(yè)如何應(yīng)對由此帶來的損失，難以評估。

在部分業(yè)內(nèi)人士看來，即便國家禁止公立醫(yī)院實(shí)行藥房托管，但監(jiān)督機(jī)制與懲罰機(jī)制仍不明確，專家建議盡快出臺(tái)配套舉措。

藥房托管“替代品”或?qū)⒊霈F(xiàn)

公立醫(yī)院將藥房托管給相關(guān)企業(yè)之后，要收取一定數(shù)額的托管費(fèi)用，并從藥品銷售額中按照一定比例抽成。這一模式的直接弊端是將醫(yī)生處方行為與藥品銷售之間的關(guān)系“移到臺(tái)下”，“藥房本身是醫(yī)院的重要組成部分，無論其重要性如何，一旦從‘母體’脫離，其運(yùn)行勢必受影響。”史錄文強(qiáng)調(diào)，直接受到損害的便是患者用藥安全。

在史立臣與史錄文看來，國家衛(wèi)健委文件主要針對的是藥房托管模式，對于院內(nèi)藥房與院外藥房等模式?jīng)]有“下文”。“藥房托管被禁之后，社會(huì)資本投資的院內(nèi)社會(huì)化藥房、院外藥房等模式將成為醫(yī)院的選擇。”史立臣強(qiáng)調(diào)，近年來，不少公立醫(yī)院擁有了自辦院外藥房，這些藥房或者由醫(yī)院全資建設(shè)，或者參股投資，醫(yī)院具有獨(dú)立的法人資格。據(jù)悉，不少院外自辦藥房與醫(yī)院HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)連接，醫(yī)生開具的處方可以直接上傳至院外藥房。

由于院外藥房銷售藥品不會(huì)被納入藥占比，因此成為不少公立醫(yī)院的選擇。某公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人曾公開表示，公立醫(yī)院引進(jìn)藥品品種有數(shù)量限制，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需求。與此同時(shí)，部分藥品由于沒有及時(shí)被納入基本醫(yī)保目錄，患者自負(fù)比例超過醫(yī)保限額規(guī)定部分，將由醫(yī)院自行承擔(dān)。

多重背景下，院外藥房應(yīng)運(yùn)而生。例如浙江邵逸夫醫(yī)院設(shè)立的邵醫(yī)藥店、浙江省兒童醫(yī)院設(shè)立的貝康藥店等。有專家認(rèn)為，院外藥房有利于醫(yī)院獲得可觀收入，同時(shí)保障了患者用藥選擇。但也有專家認(rèn)為，院外藥房有悖公立醫(yī)院改革初衷，甚至有可能演變成為另一種形式上的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

史錄文強(qiáng)調(diào)，目前，公立醫(yī)院改革也在摸著石頭過河，允許各種改革模式的出現(xiàn)，但如果改革模式弊大于利，國家便會(huì)在相應(yīng)時(shí)刻出臺(tái)干預(yù)政策。同樣，即便目前國家未明確表明支持或禁止院內(nèi)藥房、院外藥房等模式，但當(dāng)其弊端影響改革基本方向的時(shí)候，國家同樣會(huì)出臺(tái)禁令。

建立補(bǔ)償機(jī)制 不讓醫(yī)院“走彎路”

全國實(shí)行藥品零差率之后，“收入受損”是很多公立醫(yī)院管理者最直觀的切實(shí)感受，盡管國家通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、實(shí)行藥品帶量采購等舉措完善補(bǔ)償機(jī)制，但醫(yī)院仍需自行消化一部分損失。“補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)該是一套組合拳，需要多方跟進(jìn)。”史錄文強(qiáng)調(diào)，不讓醫(yī)院因此“走彎路”，解決這一矛盾的核心舉措是依靠政府與市場手段建立正常的購銷關(guān)系，將不符合法律與政策的灰色空間擠掉。

“利益調(diào)整是改革中的難點(diǎn)，過程注定是痛苦的。”史錄文強(qiáng)調(diào)，市場購銷主體正常關(guān)系建立起來之前，政府應(yīng)該提供滿足購銷雙方的合理價(jià)格，出臺(tái)整體的配套舉措。例如，在醫(yī)保政策方面，相關(guān)部門應(yīng)該允許醫(yī)院從采購價(jià)格與醫(yī)保報(bào)銷價(jià)格之間尋求差價(jià)，以激勵(lì)醫(yī)院建立科學(xué)的合理用藥機(jī)制。

當(dāng)醫(yī)院收入受到影響的時(shí)候，便會(huì)想方設(shè)法尋求彌補(bǔ)方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥真正分開，并非易事。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行為與用藥行為分開，史立臣建議實(shí)現(xiàn)患者憑處方自由購藥，“電子處方上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)中，將紙質(zhì)處方交給患者，由患者自主選擇購藥地點(diǎn)。”史立臣補(bǔ)充道，國家相關(guān)部門同時(shí)要加強(qiáng)對藥店的審查及用藥行為的監(jiān)測。

對此，史錄文認(rèn)為，健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)已經(jīng)建立，面對龐大的醫(yī)療體系，哪種模式能夠最大限度地發(fā)揮改革效果，便可嘗試。