國家醫(yī)保局首批試點的“4+7”藥品集中采購的第一階段，已經(jīng)圓滿結(jié)束。

降價是最大亮點

這次采購量占11個城市用藥需求量的30%～50%；這11個城市的醫(yī)藥市場規(guī)模2017年約占全國的30%左右；31個試點通用名藥品，25個中選，成功率81%；通過一致性評價的仿制藥22個，占比88%；平均降幅52%；最高降幅96%。

主持采購的試點辦、聯(lián)采辦總結(jié)表示：這次集中采購，給了通過一致性評價的仿制藥與原研藥公平競爭的機會，從而顯現(xiàn)了三大效應(yīng)——仿制藥替代效應(yīng)、大幅降價效應(yīng)、原研藥專利懸崖效應(yīng)。

這次集中采購的最大亮點當然是藥價下降，幅度之大出乎很多人的預(yù)料。其實，這個降價應(yīng)該是意料之外、情理之中。此前上海市進行的三次帶量采購，降幅兩次在60%以上，一次在50%以上。有不少分析指出，現(xiàn)在藥品的最終消費價之中，醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)藥代表的費用，要占到55%左右。剩下的45%，才是生產(chǎn)成本、配送費用、上繳稅金、投資回報。而這次集中采購，國家承諾帶量采購，上述占最終消費半數(shù)以上，實際上是回扣賄賂性質(zhì)的支出不再需要，現(xiàn)在的降價豈不合情合理？況且還有一個“30%預(yù)付款”和“及時回款”的優(yōu)惠。

預(yù)判未來調(diào)整方向

這次集中采購，是國家的一個試點。既然是試點，就是說一是將來要逐步推開；二是如有不妥，接下來要有所調(diào)整，未來或做如何調(diào)整？

第一，這次集中采購和以前一樣，還是采用了低價策略。這就有可能使得一致性評價成為了藥品質(zhì)量的底線。聯(lián)采辦負責人稱：“中選后藥品監(jiān)管部門將強化監(jiān)督檢查和產(chǎn)品抽檢，加強全生命周期質(zhì)量監(jiān)管，確保一致性評價不是‘一次性評價’。”但是，在失去了合理價格加持的經(jīng)濟核算中，實際效果還有待實踐檢驗。

一致性評價是國家力推的措施。社會期望達到四個目的：1.在質(zhì)量和療效與原研藥基本一致的前提下，以國產(chǎn)仿制藥取代進口原研藥；2.在過評仿制藥的低價沖擊下，過了專利期的原研藥價格大幅下跌；3.創(chuàng)造條件，讓原研藥和仿制藥在公平規(guī)則下競爭；4.通過技術(shù)標準和經(jīng)濟手段，淘汰一批落后的藥品產(chǎn)能。

而通過一致性評價，是需要數(shù)百萬元投入的。假如這筆投入不能在售價中體現(xiàn)，假如過評藥物和未過評藥物的售價相近，企業(yè)還有投入的意愿嗎？

第二，現(xiàn)在的企業(yè)報價，是企業(yè)的真實意愿體現(xiàn)嗎？某個藥品降價96%，真能賺錢嗎？據(jù)該省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會所說，企業(yè)采用的是“成本加成法”。就是在成本之上，適當加一點利潤，作為銷價。但是，如果只計變動成本不計總成本，不攤研發(fā)成本、建設(shè)產(chǎn)能成本、管理成本，這些成本由同企業(yè)的其他產(chǎn)品分攤，如此核算，合規(guī)正常嗎？

企業(yè)尚未認可這個說法。假如真是這樣核算，說輕一點，是企業(yè)的營銷策略，說重一點，是企業(yè)的不正當競爭，是市場傾銷。這樣做必定損害其他企業(yè)的合法權(quán)益。按市場經(jīng)濟規(guī)則，應(yīng)當被制止。從長遠來看，這也是不可持續(xù)的行為。

藥價的下降，有利于病人和醫(yī)保，當然會受到歡迎。但是，正常的藥價下降，應(yīng)當首先具有供應(yīng)可及性、質(zhì)量可保性、生產(chǎn)可持續(xù)性。

在被視作“4+7”集中采購前奏的上海市醫(yī)療機構(gòu)第二批集中帶量采購執(zhí)行結(jié)果后，康芝藥業(yè)提出申請，自愿以帶量采購中標價格供應(yīng)尼美舒利。但1月3日，上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)公告稱，因成本上漲，企業(yè)提出無法按原價繼續(xù)供應(yīng)，自2019年1月7日起取消該藥品采購資格。

在2018年進行的其他各省藥品集中帶量采購中，已有內(nèi)蒙古、山西、寧夏、遼寧等省區(qū)諸多藥品，因集中采購價格過低和成本上漲，申請停產(chǎn)、撤銷掛網(wǎng)，并承諾全國統(tǒng)一不供貨。其中，內(nèi)蒙古135個，寧夏47個，遼寧44個。

以前，一些企業(yè)在“讓利不讓市”策略指導(dǎo)下，片面迎合低價采購，甚至出現(xiàn)了報價低于企業(yè)成本的現(xiàn)象。超低價入選后由于虧本無法維持供應(yīng)，導(dǎo)致不斷出現(xiàn)藥品的斷供和短缺。

從經(jīng)濟學(xué)的角度看，任何產(chǎn)品的售價，一定要超過成本，這是企業(yè)維持簡單再生產(chǎn)的必要條件。如果出現(xiàn)虛低銷售，要么是被外界的非市場力量所迫，違心而為；要么是自身的經(jīng)營策略出了問題，采用了錯誤的應(yīng)對之策。而這兩種情況都是不可持續(xù)的。

第三，這次集中帶量采購，藥價下降主要擠掉的是醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥代表的那部分灰色收入。這當然是值得歡迎的好事。但是，相應(yīng)的配套措施需要及時跟上。例如醫(yī)院醫(yī)生的收入若大幅降低，如何彌補？醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)和醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定，和藥品保障供應(yīng)一樣，也是各級政府應(yīng)當考慮的大事。

所以，現(xiàn)在明確的帶量采購之量，能不能保證落實？畢竟，所謂醫(yī)院委托的采購量和醫(yī)院實際的采購量，和一張一張累計起來的醫(yī)生處方用藥量，可能并不是相同的數(shù)字。如果認為僅僅有了醫(yī)院委托，沒有一整套的明責、定責、查責、追責措施，或者措施不完善，就可以確保落實帶量，那是不切實際的。如果帶量采購的量得不到落實，那么，就在法理上和實際上動搖了集中采購所確定的價。

第四，這次集中采購，新增加了預(yù)付款，是一個明顯的進步。雖然采購文件“鼓勵醫(yī)保資金直接向企業(yè)預(yù)付藥款”，但是，預(yù)付款還是付了醫(yī)院，或依然無助于藥品拖欠款的解決。

醫(yī)院拖欠藥品貨款是各級政府數(shù)次下文、限定期限整改但屢禁不止、愈演愈烈、沒能解決的老問題，且拖欠越來越多、越來越長。業(yè)內(nèi)要求在醫(yī)院確認如約收到藥品的前提下，醫(yī)保直接付款給企業(yè)（福建、上海已經(jīng)寫入政府文件），這次也未做到。藥款拖欠也許有多種原因，但毫無疑問，主要根源在醫(yī)院。所以，對醫(yī)院能否按期付款，值得期待。

第五，藥品集中采購的試點，應(yīng)該虛高虛低的藥品同時進行。因為虛高藥價導(dǎo)致病人買不起藥，和虛低藥價導(dǎo)致病人買不到藥，后果一樣嚴重。也許后者更甚于前者。這次集中采購，抓降低虛高的藥價，已初見成效，應(yīng)當肯定。未來，期待集中采購也能對困擾社會多時、數(shù)量越來越多、根本原因是價格虛低的短缺藥品進行采購試點。

第六，各省最低價將如何聯(lián)動？這次集中采購的總結(jié)會上透露的消息已經(jīng)明確“不鼓勵各省單純的跟價行為”。道理也講得很清楚，因為“采購模式不同、不帶量、預(yù)付模式不同”。但據(jù)上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)披露，部分省市已經(jīng)做好了聯(lián)動最低價的準備。

從合法的角度講，每一次藥品采購形成的價格，僅在這一次采購中有效。而采購方再次采購、銷售方再次銷售，新確認的品種、數(shù)量、價格等都與前次采購無關(guān)。

從合理的角度講，藥品生產(chǎn)的固定成本與銷售數(shù)量有關(guān)；變動成本除車間成本外，還與生產(chǎn)地接受地之間的運輸距離、藥品的使用分散程度、各地疾病譜有關(guān)；總成本還與各省經(jīng)濟發(fā)展水平、人民富裕程度、采購數(shù)量有關(guān)。因此，不能不分省與省的不同情況，一律違背經(jīng)濟規(guī)律最低價聯(lián)動。

由于這次集中采購的完整采購流程尚未全部走完，中選藥品所確定的相關(guān)要素比如實際采購價、實際采購量、實際藥品支付等能否如約落實尚不可知，所以，相關(guān)工作還在繼續(xù)。

藥品集中采購試點應(yīng)能夠探索合法合理、順暢有效的采購機制、定價機制、短缺藥品供應(yīng)機制、藥品貨款結(jié)算機制。這些均期望能在日后的試點中，逐步得到完善。