醫(yī)保局發(fā)文嚴(yán)管醫(yī)生 備案管理、合理用藥…
核心提示:昨日(7月2日),沈陽(yáng)市醫(yī)療保障局發(fā)布關(guān)于印發(fā)《沈陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》的通知。
醫(yī)保局發(fā)文,監(jiān)管醫(yī)生。
昨日(7月2日),沈陽(yáng)市醫(yī)療保障局發(fā)布關(guān)于印發(fā)《沈陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》的通知。
有評(píng)論指出,地方醫(yī)保局為加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管,開(kāi)始直接出手管理醫(yī)生,從醫(yī)生端入手,打擊大處方、濫用藥、騙保等違法、違規(guī)行為。
據(jù)通知,沈陽(yáng)市醫(yī)保局為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為,切實(shí)維護(hù)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益,加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員。
據(jù)賽柏藍(lán)梳理《沈陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》,“辦法”提出對(duì)醫(yī)保醫(yī)師備案管理、要求醫(yī)保醫(yī)師合理用藥、醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)可被取消資格、建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單制度等管理措施。
醫(yī)保醫(yī)師備案管理
實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師登記備案制度,申請(qǐng)醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)符合下列基本條件:
(一)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格;
(二)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè),并具有處方權(quán);
(三)身體健康,能自覺(jué)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策規(guī)定,接受醫(yī)療保險(xiǎn)中心的監(jiān)督檢查;
(四)按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)。
經(jīng)衛(wèi)生部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向沈陽(yáng)市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心登記備案。
市醫(yī)保中心每年度對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行抽檢。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照市醫(yī)保中心統(tǒng)一安排,及時(shí)提供本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)材料,配合市醫(yī)保中心完成對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的抽檢。
從上述規(guī)定可以看到,對(duì)于醫(yī)保醫(yī)師的備案管理,涉及衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門的協(xié)作。
經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部門許可的醫(yī)保醫(yī)師,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要向醫(yī)保部門登記備案,醫(yī)保部門對(duì)于登記備案的醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行定期抽查,以檢查其是否有違規(guī)行為。
醫(yī)保醫(yī)師需合理用藥
管理辦法給醫(yī)保醫(yī)師提出了一系列行為規(guī)范,其中特別提到,醫(yī)保醫(yī)師需要合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。
第九條 熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定,并能夠向參?;颊哒_宣傳和解讀。掌握醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍。
第十條 按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事相應(yīng)的醫(yī)療活動(dòng)(急診急救除外)。
第十一條 施診時(shí)應(yīng)核對(duì)參保人員社會(huì)保障卡(或醫(yī)療保險(xiǎn)卡及身份證件),做到人、卡、證相符。
第十二條 堅(jiān)持因病施治、合理診療的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。
第十三條 堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制,不推諉患者。不以任何借口讓參保患者分解、提前或延遲出院。
第十四條 按照國(guó)家及省、市衛(wèi)生行政部門制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》建立門(急)診、住院病歷。病歷記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、清晰、完整。
第十五條 各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)、治療、用藥及出院帶藥等項(xiàng)目記錄準(zhǔn)確,病歷中附有各項(xiàng)檢查化驗(yàn)報(bào)告單,陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)在病程記錄中記載并分析。
第十六條 嚴(yán)格按照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病診斷。不能“升級(jí)診斷”、“增加診斷”。
第十七條 醫(yī)保醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件、必須親自診查、調(diào)查,不得隱匿、偽造或擅自修改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。
第十八條 不得將醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)限或名章轉(zhuǎn)借給他人。
第十九條 不得將醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱證書(shū)轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)租給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十條 向參保患者提供超出醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù),需由參?;颊叱袚?dān)費(fèi)用時(shí),應(yīng)先征得參?;颊呋蚱浼覍偻獠⒑炞?。
第二十一條 嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的其他政策規(guī)定。
醫(yī)生的處方筆相當(dāng)程度上決定了患者的花費(fèi)、醫(yī)保的支出。雖然取消藥品加成等手段一定程度上降低了醫(yī)生大處方、多開(kāi)藥的積極性,但是以藥養(yǎng)醫(yī)的鏈條并沒(méi)有被徹底斬?cái)啵€是有藥企、醫(yī)生合謀把醫(yī)?;甬?dāng)成“唐僧肉”,浪費(fèi)醫(yī)保基金。
此次,沈陽(yáng)醫(yī)保局在管理辦法中提出,要求醫(yī)保醫(yī)師合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi),不能升級(jí)診斷、增加診斷等,就是在作為買單者,直接要求醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范自身行為,合理利用醫(yī)保基金,警告那些恣意揮霍醫(yī)保基金的醫(yī)療從業(yè)人員。
醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處理
針對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)保醫(yī)師,管理辦法也給出了處罰辦法——對(duì)于醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為實(shí)行扣分制度。
第二十二條 市醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行記分管理。
醫(yī)保醫(yī)師一次扣分滿3分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師資格一月;扣分滿5分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師資格三個(gè)月;扣分滿10分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師資格六個(gè)月。
醫(yī)保醫(yī)師被暫停資格期間應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織培訓(xùn),學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策。
暫停六個(gè)月以上(含六個(gè)月)的由市醫(yī)保中心統(tǒng)一進(jìn)行醫(yī)保政策閉卷考試;暫停六個(gè)月以下的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行組織考試,并將考試試卷及結(jié)果備案。考試合格后方可恢復(fù)醫(yī)保醫(yī)師資格。
(一)醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的,給予每例扣1分的處理:
1.未做到住院醫(yī)囑、治療單、檢查報(bào)告單和病程記錄相吻合的;
2.未按規(guī)定執(zhí)行告知簽字制度的;
3.對(duì)醫(yī)保政策解釋不準(zhǔn)確或服務(wù)態(tài)度惡劣,導(dǎo)致參保人員有效投訴的;
4.未按國(guó)家及省、市衛(wèi)生行政部門制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》建立門(急)診、住院病歷,病歷記錄書(shū)寫(xiě)不及時(shí)或不及時(shí)打印、不規(guī)范、不準(zhǔn)確或難以辨認(rèn)的;
5.對(duì)意外傷害就診的參保人員,未記載受傷原因和經(jīng)過(guò)的。
(二)醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的,給予每例扣3分的處理:
1.未因病施治,存在不規(guī)范診療、不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費(fèi)的;
2.將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的;
3.將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用讓參保患者自付的;
4.讓住院的參保患者到門診或藥店自費(fèi)購(gòu)藥、檢查及治療的;
5.因名章或處方權(quán)限保管不當(dāng),被他人冒用的;
6.未按規(guī)定審核參?;颊呱矸?,導(dǎo)致冒名門診就醫(yī)的。
(三)醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的,給予每例扣5分的
處理:
1.拒絕收治符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參?;颊?,造成不良后果的;
2.未詳細(xì)詢問(wèn)病史,誤將工傷患者或因第三方責(zé)任受傷的患者以醫(yī)保身份收入院的;
3.將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參?;颊呤罩巫≡夯蜃屛催_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參?;颊咛崆俺鲈旱模?/p>
4.非主觀故意導(dǎo)致分解住院的;
5.病歷記錄提前書(shū)寫(xiě)的;
6.病歷被認(rèn)定為丙級(jí)的;
7.將名章或處方權(quán)限轉(zhuǎn)借給他人為參保患者開(kāi)具醫(yī)保處方的;
8.未按規(guī)定審核參?;颊呱矸荩瑢?dǎo)致冒名住院或門診規(guī)定病種體檢的;
9.未按照國(guó)際疾病分類的疾病名稱填寫(xiě)疾病診斷,人為“升級(jí)診斷”、“增加診斷”,造成基金損失的;
10.不配合市醫(yī)保中心相關(guān)檢查的。
上述規(guī)定中,有一條值得關(guān)注——針對(duì)非主觀故意導(dǎo)致分解住院的醫(yī)保醫(yī)師一次性扣5分。
DRGs逐漸在全國(guó)試點(diǎn)推行,此前,賽柏藍(lán)了解到有醫(yī)務(wù)工作者表示由于按病種付費(fèi)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)偏低,加之不少患者,尤其是老年患者是多種疾病同時(shí)就醫(yī),這可能導(dǎo)致治療費(fèi)用超標(biāo),由于超標(biāo)的部分將轉(zhuǎn)移到醫(yī)院、科室、醫(yī)生身上,部分醫(yī)生可能不得不采取分解住院的辦法,這使得患者治療一個(gè)疾病,需要多次住院出院。
可見(jiàn),管理辦法也考慮到了醫(yī)保醫(yī)師對(duì)于按病種付費(fèi)的對(duì)抗辦法——分解患者住院。因此,管理辦法特別提到,如果醫(yī)保醫(yī)師導(dǎo)致患者分解住院,即便是非主觀故意,也需要一次性扣5分。
如果這一點(diǎn)的監(jiān)管效果可以高比例兌現(xiàn),無(wú)疑將為DRGs在醫(yī)院的順利推進(jìn),保駕護(hù)航。
(四)醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的,給予扣10分的處理:
1.故意隱瞞或與患者合謀,導(dǎo)致冒名就醫(yī)的;
2.故意隱瞞或與參保患者合謀,將工傷患者或因第三方責(zé)任受傷的患者以醫(yī)保身份收入院的。
醫(yī)保醫(yī)師除浪費(fèi)醫(yī)?;?、合謀騙保、分解住院、增加患者自費(fèi)等違規(guī)行為會(huì)被進(jìn)行不同程度的扣分外,情節(jié)嚴(yán)重可直接取消醫(yī)保醫(yī)師資格。
情節(jié)嚴(yán)重,直接取消醫(yī)保醫(yī)師資格
(五)醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的,取消其醫(yī)保醫(yī)師資格:
1.提供虛假的檢查(化驗(yàn))報(bào)告單或虛構(gòu)病歷等醫(yī)療文書(shū)或證明材料的;
2.未履行修改病歷手續(xù)擅自修改病歷的;
3.出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件或超出執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行臨床醫(yī)療服務(wù)的;
4.采取弄虛作假或其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
5.將醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱證書(shū)轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)租給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
最后,其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為,視情節(jié)輕重給予相應(yīng)扣分。
最后管理辦法還提出建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單制度,并對(duì)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為進(jìn)行曝光。
建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單制度
第二十三條 建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單制度,列入醫(yī)保黑名單人員市醫(yī)保中心取消其醫(yī)保醫(yī)師資格:
1.一次違規(guī)處理扣分10—20分(含20分),一年內(nèi)不得重新申請(qǐng);
2.一次違規(guī)處理扣分20—40分(含40分),二年內(nèi)不得重新申請(qǐng);
3.一次違規(guī)處理扣分40—60分(含60分),三年內(nèi)不得重新申請(qǐng);
4.一次違規(guī)處理扣分60分以上的,四年內(nèi)不得重新申請(qǐng);
醫(yī)保醫(yī)師存在的違規(guī)情況,市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合,經(jīng)調(diào)查,違規(guī)情況屬實(shí)的,視具體情況做出處理決定,并書(shū)面通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知醫(yī)師本人。
市醫(yī)保中心建立違規(guī)信息曝光臺(tái),將醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)及處理信息對(duì)社會(huì)公布。
上述管理辦法自7月2日起執(zhí)行,同時(shí)《沈陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》(沈醫(yī)保發(fā)〔2013〕30號(hào))廢止。
據(jù)賽柏藍(lán)查詢,全國(guó)有多省市均在實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師管理辦法,相信隨著打擊騙保力度的加大,對(duì)于醫(yī)保醫(yī)師的管理力度也會(huì)隨之加大。
責(zé)任編輯:露兒
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