眾所周知，國(guó)家醫(yī)保局的成立本身就是要履行醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)方角色，采購(gòu)權(quán)、定價(jià)權(quán)、支付權(quán)高度統(tǒng)一。DRG付費(fèi)是解決定價(jià)和支付的問(wèn)題，集中帶量采購(gòu)是解決采購(gòu)的問(wèn)題，兩者是相輔相成的關(guān)系。

DRG付費(fèi)和帶量采購(gòu)的關(guān)系

隨著“4+7”擴(kuò)圍到25省聯(lián)采，2019年10月23日國(guó)家醫(yī)保局正式公布DRG技術(shù)規(guī)范和分組方案，CHS-DRG橫空出世，集中帶量采購(gòu)將成為所有執(zhí)行DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動(dòng)共識(shí)，而不是在醫(yī)保局要求下的強(qiáng)制執(zhí)行，在未來(lái)DRG的推動(dòng)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)和統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保局達(dá)成更多帶量采購(gòu)辦法的共識(shí)，帶量采購(gòu)將會(huì)從單一的某些產(chǎn)品的集采，到針對(duì)某一具體DRG病組的集采，這一針對(duì)病組的集采會(huì)打包所有相關(guān)的藥品，耗材，甚至是檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，著力推動(dòng)某些重點(diǎn)病組成本費(fèi)用的下降。

過(guò)去我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)成本支出絕大多數(shù)是“三費(fèi)（藥品，耗材，器械）”，而專(zhuān)業(yè)人員的勞務(wù)性?xún)r(jià)值從成本賬目上來(lái)說(shuō)是較低的，而DRGs總額固定，無(wú)節(jié)制的“三費(fèi)”很快就占滿(mǎn)總額，而總額滿(mǎn)了，醫(yī)保就“欠錢(qián)”了。隨著DRG的實(shí)施，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)將回歸正常的價(jià)值，利潤(rùn)主要靠藥品、耗材、器械加成的情況將極大改變。從“買(mǎi)藥”到“買(mǎi)人”，同時(shí)醫(yī)保也會(huì)作為戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)者通過(guò)一些策略幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)成本結(jié)構(gòu)調(diào)整，4+7到25省聯(lián)采的集中帶量采購(gòu)成為共識(shí)性的策略。

醫(yī)保局的總體策略是“騰籠換鳥(niǎo)”，一方面“三費(fèi)”成本必須下降，另一方面“勞務(wù)成本”應(yīng)該增加，兩個(gè)目標(biāo)需要同時(shí)完成。

DRG實(shí)施定額支付，比如，某特定編碼疾病支付費(fèi)率為3萬(wàn)元。如果醫(yī)院的藥品和材料采購(gòu)成本很高，利潤(rùn)自然被藥企和耗材廠商拿走了。醫(yī)院本身沒(méi)有結(jié)余，就談不上工資獎(jiǎng)金和持續(xù)性發(fā)展。DRG的實(shí)施使得藥品和耗材從收入變成了成本，每家醫(yī)院對(duì)采購(gòu)都有了降價(jià)的動(dòng)力。而在以往，費(fèi)用被加成轉(zhuǎn)嫁到了患者和支付方身上，成為了醫(yī)院盈利的主要來(lái)源。

隨著DRG的實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保局和患者三方的利益從博弈變成了共識(shí)。這將釋放醫(yī)院集中帶量采購(gòu)的自主性，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)有主動(dòng)的意愿聯(lián)合采購(gòu)。

隨著醫(yī)院管理由被動(dòng)管制變?yōu)橹鲃?dòng)控費(fèi)的環(huán)境，每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備更高品質(zhì)和更合理價(jià)格的集中采購(gòu)的能力，這也將是醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的核心競(jìng)爭(zhēng)力之一。

同時(shí)隨著DRG的推行實(shí)施，還將解決目前集中帶量采購(gòu)一個(gè)很突出的問(wèn)題，就是一些公立醫(yī)院在參與國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)試點(diǎn)的過(guò)程中，報(bào)出的采購(gòu)量偏向于保守，個(gè)別4+7品種還擁有除公立醫(yī)院以外的其他銷(xiāo)售渠道，總的來(lái)看，仍然有相當(dāng)?shù)挠嗔渴袌?chǎng)的存在！當(dāng)然國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)政策中有“余量市場(chǎng)份額”的規(guī)定也是考慮了市場(chǎng)需求的多元性和不平衡性，給醫(yī)院、醫(yī)生、患者適度的自由選擇權(quán)，不過(guò)自由選擇權(quán)怎么去用是關(guān)鍵。在DRG實(shí)施后，醫(yī)院也會(huì)主動(dòng)在余量市場(chǎng)中選擇性?xún)r(jià)比高的產(chǎn)品，避免銷(xiāo)售過(guò)程中的灰色空間，切實(shí)減輕了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。

DRG付費(fèi)如何影響帶量采購(gòu)

DRGs付費(fèi)的推行下醫(yī)院會(huì)通過(guò)集中帶量采購(gòu)優(yōu)選什么樣的藥品？通過(guò)近百位院長(zhǎng)的訪談，他們的回答是：我們醫(yī)院的目標(biāo)是：

提升效率，控制成本（藥品零加成后，藥品成本，需要盡量壓縮）；選擇最優(yōu)性?xún)r(jià)比的產(chǎn)品（藥品的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，治療性藥物是首選，價(jià)廉物美）；選擇有助于提升效率的產(chǎn)品（起效快，加速病人康復(fù)，有利于降低時(shí)間效率指數(shù)）；選擇有助于控制成本的產(chǎn)品（費(fèi)用相對(duì)低，有利于降低費(fèi)用效率指數(shù)，同時(shí)從長(zhǎng)期治療的角度，可以降低病人重返率，減少再次住院）；選擇品牌企業(yè)合作（通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，有學(xué)術(shù)支撐，大的品牌企業(yè)是我們的首選）；選擇能夠確保醫(yī)院長(zhǎng)期的效益提升的合作企業(yè)（有利于我們的學(xué)科發(fā)展，醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展的企業(yè)）；選擇能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院公益性的企業(yè)（使用該產(chǎn)品，或者合作的企業(yè)，可以體現(xiàn)我們醫(yī)院的公益性）。

“DRGs是工具，最終目的是為了讓醫(yī)療價(jià)值得到真正合理的體現(xiàn)。”賽柏藍(lán)醫(yī)院管理研究中心執(zhí)行主任左華把DRGs做了個(gè)形象的比喻：這是一把尺子，衡量的是醫(yī)療的真正合理價(jià)值。醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)該因勢(shì)利導(dǎo)，重新布局產(chǎn)品和市場(chǎng)，積極參與醫(yī)保局和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同推進(jìn)的集中帶量采購(gòu)，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療真正的價(jià)值回歸一起努力。

我們知道CHS-DRGs核心共376組，外科手術(shù)組 167 個(gè)、 非手術(shù)操作組 22 個(gè)， 內(nèi)科組 187 個(gè)。然后各醫(yī)保統(tǒng)籌去進(jìn)行細(xì)分，整個(gè)過(guò)程中應(yīng)充分考慮合并癥和并發(fā)癥對(duì)疾病組資源消耗的貢獻(xiàn)，生成 MCC 表和 CC 表，最后細(xì)分為DRGs組通常為900-1000組左右，而我們以前通常說(shuō)的單病種可能有上萬(wàn)個(gè)，如果還要考慮病人、治療、并發(fā)癥和合并癥，可能有幾萬(wàn)甚至十幾萬(wàn)種的不同情況，這樣就容易導(dǎo)致過(guò)高管理費(fèi)用，因?yàn)樘嗵珡?fù)雜，變得不可行。

所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)成本的管控不是針對(duì)某個(gè)單病種，而是針對(duì)DRG的某個(gè)病組。單病種收費(fèi)僅僅覆蓋有限的疾病分類(lèi)，執(zhí)行當(dāng)中醫(yī)院很容易以各種借口，將醫(yī)療資料耗費(fèi)多的病例從單病種補(bǔ)償體系中剔除單病種收費(fèi)是試行于服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)改革的初級(jí)階段，雖然我國(guó)有些省份開(kāi)始實(shí)行，但到目前為止，世界上尚沒(méi)有一個(gè)國(guó)家實(shí)施基于單病種的全面醫(yī)保付款方案。

DRG付費(fèi)等于針對(duì)病種組醫(yī)保部門(mén)確定了購(gòu)買(mǎi)支付價(jià)格，直接影響到了醫(yī)院的成本補(bǔ)償水平，影響到了醫(yī)院的收入，影響到了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平，所以醫(yī)院需要更加關(guān)注“病種成本核算”。

過(guò)去由于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)定價(jià)的不合理，勞動(dòng)價(jià)值不能得到體現(xiàn)，主要靠“以藥補(bǔ)醫(yī)、以器材補(bǔ)醫(yī)、以檢查補(bǔ)醫(yī)”，導(dǎo)致病種成本嚴(yán)重不實(shí)，造成病種成本核算結(jié)果重大偏失?；诓》N實(shí)際成本的不合理性，醫(yī)院要自我評(píng)價(jià)到底病種成本是多少？

有臨床路徑的按照臨床路徑規(guī)范，借助病種實(shí)際成本核算的資料，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)病種成本測(cè)算；沒(méi)有臨床路徑的按照作業(yè)流程專(zhuān)家評(píng)議確定，醫(yī)院內(nèi)部達(dá)成“共識(shí)”，形成該醫(yī)院專(zhuān)屬的DRGs病種標(biāo)準(zhǔn)處置程序，要求全體醫(yī)護(hù)技人員按照病種的標(biāo)準(zhǔn)處理程序來(lái)執(zhí)行。標(biāo)準(zhǔn)處置程序里面不僅僅有如何用藥（當(dāng)然我們醫(yī)藥企業(yè)最關(guān)心如何選擇藥品），還包括：檢查與檢驗(yàn)的項(xiàng)目，治療的項(xiàng)目，活動(dòng)與安全，營(yíng)養(yǎng)與飲食，排泄，心理與社會(huì)，健康教育，出院計(jì)劃，護(hù)理問(wèn)題等，并且細(xì)化到住院的每一天。

我們來(lái)看一個(gè)真實(shí)案例：

某醫(yī)院推行DRGs體系下的績(jī)效考核方案后，臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為是如何改變的。李醫(yī)生所在的醫(yī)院于2019年4月份引進(jìn)了DRGs績(jī)效考核體系，以往醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，不會(huì)從固定的臨床路徑中來(lái)選用藥品，醫(yī)生的用藥決策有時(shí)會(huì)受藥企相關(guān)推廣方式的影響。

但在DRGs的診療過(guò)程中，醫(yī)院給每一個(gè)DRGs病種規(guī)定了標(biāo)準(zhǔn)處理程序，每個(gè)疾病的治療階段開(kāi)哪些檢查，用哪些藥，都已打包規(guī)定好。如果醫(yī)生從DRGs標(biāo)準(zhǔn)處置程序中選擇藥品，藥品有10%是從設(shè)計(jì)好的臨床路徑里導(dǎo)入進(jìn)來(lái)的話(huà)，醫(yī)療組會(huì)有5000元的獎(jiǎng)勵(lì)。平均每個(gè)人約1000元左右。這對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，也是一種激勵(lì)。

結(jié)語(yǔ)

從上面的真實(shí)案例我們可以看到：DRGs病種標(biāo)準(zhǔn)處置程序涵蓋了臨床路徑的內(nèi)容，比臨床路徑更豐富，更具體，同時(shí)每家醫(yī)院由于診療，檢查檢驗(yàn)，藥品目錄不同，標(biāo)準(zhǔn)處置程序的內(nèi)容也不同。

筆者預(yù)測(cè)，隨著DRG付費(fèi)的全面進(jìn)行，未來(lái)各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保局會(huì)聯(lián)合區(qū)域的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開(kāi)展針對(duì)某些特定DRG病組的集中帶量采購(gòu)。

我們都知道二八原理的存在，同樣的20%的病組占用了80%的醫(yī)保費(fèi)用，我們可以重點(diǎn)選擇地區(qū)總體費(fèi)用占比高，醫(yī)保拒付額度高，藥占比高，耗占比高，費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)高，RW值1以下的常見(jiàn)病組，進(jìn)行病組治療方案的打包采購(gòu)，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體降低某些常見(jiàn)病組的成本，實(shí)現(xiàn)對(duì)某些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的打包購(gòu)買(mǎi)。

對(duì)于某些能夠整合針對(duì)具體病組治療方案的企業(yè)，是非常利好的事情。