11月起，第七批藥品集采陸續(xù)在各地落地。此次集采共有60種藥品采購成功，中選藥品平均降價48%。那么，集采降價究竟為醫(yī)療服務價格改革提供了多少空間？

福建三明醫(yī)改的經(jīng)驗，就是通過集采降低藥品等物料價格、成本，為調(diào)整勞務價格提供資源空間。2016年4月國務院印發(fā)26號文，將三明市在醫(yī)療服務價格改革方面的經(jīng)驗總結(jié)為：騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接。同年，由原國家衛(wèi)生計生委等四部門發(fā)布的《推進醫(yī)療服務價格改革的意見》中據(jù)此提出了“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的總體要求，欲通過集采降價騰挪醫(yī)療服務價改的資源空間。

檢查化驗占比上升？

經(jīng)查詢廣東省衛(wèi)健委網(wǎng)站，《2021年廣東省醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務情況簡報》及《2020年廣東省醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務情況簡報》顯示：

2021年，廣東省公立醫(yī)院醫(yī)療收入中，藥品收入占26.9%、耗材收入占13.8%、檢查化驗收入占28.9%，技術(shù)勞務（掛號、診察、護理、手術(shù)、治療等項目）收入占28.7%。與2020年相比，藥占比降低1.5個百分點，耗材占比提高0.2個百分點，檢查化驗占比提高1.2個百分點，技術(shù)性勞務占比下降0.2個百分點。

2020年，全省公立醫(yī)院醫(yī)療收入中，藥品收入占28.4%、耗材收入占13.6%、檢查化驗收入占27.7，技術(shù)勞務（護理、手術(shù)、治療等）收入占29.0%。與2019年相比，醫(yī)療收入總量下降5.3%，藥占比下降1.2個百分點，耗材占比上升1.1個百分點，檢查化驗占比上升0.9個百分點，技術(shù)性勞務占比下降0.5個百分點。

從上述數(shù)據(jù)可知，醫(yī)療收入中，藥品占比逐年降低，檢查化驗占比逐年增加。

究其原因，一方面是集采降價與醫(yī)療服務價改不同步或者不同時；另一方面，對微觀實際發(fā)生的診療行為沒有直接有效的管控措施。因此，有醫(yī)療機構(gòu)可能因為藥品等物料集采降低收入時，將收入渠道轉(zhuǎn)向未被有效管控的診療行為。

而技術(shù)勞務事關(guān)診療規(guī)范化，或者對其相關(guān)要求更加明確，在價格未調(diào)整前不會或無法在數(shù)量上做增量。且技術(shù)勞務邊際成本基本不變，增加數(shù)量不會帶來效率的提高。

制度層面如何設(shè)計？

針對上述情況，制度設(shè)計層面早已有所涉及。

2021年9月，由國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委、國家發(fā)改委等八部門聯(lián)合發(fā)布的《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》中，更加具體詳細地闡釋了“一定時期內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格調(diào)整的總金額”所包含的內(nèi)容。即價格調(diào)整的空間不再受藥品等物料調(diào)整所約束，而是根據(jù)上述所包含的內(nèi)容及相應的宏觀數(shù)據(jù)（大數(shù)據(jù)），再依據(jù)各相關(guān)方的實際直接予以確定。對總量的增減不做預設(shè)，該降就降，該升就升。

其后，2022年7月，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于進一步做好醫(yī)療服務價格管理工作的通知》，明確提出，要“正確處理醫(yī)療服務價格和醫(yī)藥集中采購的關(guān)系”，即“明確醫(yī)療服務價格和藥品耗材集中采購各自的功能定位，價格調(diào)整觸發(fā)機制與藥品耗材集中采購不直接掛鉤，調(diào)整總量不直接平移置換”。

價改資源空間在哪？

既然價格調(diào)整觸發(fā)機制與藥品耗材集中采購不直接掛鉤，那么，醫(yī)療服務價改的資源空間在哪里？《通知》中指出，要“使醫(yī)療服務價格調(diào)整的時機、節(jié)奏、規(guī)模與經(jīng)濟社會總體形勢、政策取向、醫(yī)?；鹗罩У然久嫦噙m應。要在省級層面統(tǒng)一動態(tài)調(diào)整機制的具體規(guī)則，明確啟動條件和約束條件，健全價格調(diào)整程序、規(guī)則、指標體系，避免各行其是”。

根據(jù)廣東省公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整啟動和約束指標（試行）（2022年8月），啟動指標之一是：本地區(qū)城鄉(xiāng)居民收入增幅或社會平均工資增幅超過患者醫(yī)療費用增幅（廣東?。?。

浙江省《關(guān)于建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制的實施意見（征求意見稿）》（2021年8月）中，關(guān)于觸發(fā)標準，滿足以下條件之一的，可啟動醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整：上年地區(qū)醫(yī)療收入增長率明顯低于地區(qū)生產(chǎn)總值增長率（發(fā)生重大災害、重大公共衛(wèi)生事件等不可抗力因素導致的除外）；上年通過開展藥品或醫(yī)用耗材集中采購等騰出空間；上年通過規(guī)范診療行為導致藥品、醫(yī)用耗材、檢查、檢驗收入占比明顯下降；由于醫(yī)療服務價格因素導致上年DRG病組收費普遍偏高或偏低。

兩方案相比較，社會經(jīng)濟發(fā)展所產(chǎn)生的收入增量，無疑是醫(yī)療服務價改的資源空間。