醫(yī)生職業(yè)恐慌

　　同仁血案對醫(yī)生的心理震動無疑是巨大的，尤其是對年輕醫(yī)生。

　　“徐文已經(jīng)是國內(nèi)最一流的專家。當(dāng)年輕的醫(yī)生們看到，這樣一個成功的前輩也會有如此遭遇，他們會覺得當(dāng)前的壓力更加難以忍受。”同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院血管外科主任張強(qiáng)說。

　　醫(yī)學(xué)界內(nèi)部，向來差距巨大。和高年資的醫(yī)生相比，中低年資的“小醫(yī)生們”收入低、勞動強(qiáng)度大，生活狀態(tài)堪憂。雖然在北京的三甲醫(yī)院工作，趙星凱目前的工資只有每月3000元。他和其他三個人合租了一間房，每個月工資所剩無幾，“僅供糊口”。

　　“年資高的醫(yī)生經(jīng)歷更豐富，有更多正面的激勵，并且已經(jīng)相對適應(yīng)了現(xiàn)狀；但一些年輕醫(yī)生碰到?jīng)_突后會對自己的職業(yè)產(chǎn)生懷疑，對未來沒有信心。”張強(qiáng)對財新《新世紀(jì)》記者說。

　　血案的負(fù)面作用甚至波及醫(yī)學(xué)院。徐文事件發(fā)生后，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2004級八年制臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生張磊表示，現(xiàn)在同學(xué)們的心情和醫(yī)生們差不多——悲憤。

　　“很多同學(xué)表示，想去衛(wèi)生部門口拉橫幅、想轉(zhuǎn)行、想退學(xué)，接二連三的醫(yī)患沖突對我們的心理打擊確實太大了。”他說，“我們不懂，為什么中國的醫(yī)生一直處在這樣的環(huán)境？更有學(xué)生直言，入大學(xué)時我的愿望是看著病人健康地走出醫(yī)院；現(xiàn)在更大的愿望就是，希望自己以后每天都能活著走出醫(yī)院。”

　　和睦家醫(yī)院院長盤仲瑩表示，在醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境如此惡化之下，醫(yī)學(xué)院將無法招到最優(yōu)秀的學(xué)生。“未來醫(yī)生的能力更弱，患者滿意度更低，醫(yī)患矛盾更加尖銳。除非醫(yī)生的收入大幅提升，用于平衡高職業(yè)風(fēng)險。否則，中國醫(yī)療行業(yè)會越來越悲觀。”

　　為什么不信任醫(yī)生

　　因為爺爺是家鄉(xiāng)有名的中醫(yī)，“出門都會有鄉(xiāng)親們主動用轎子抬著”，中山醫(yī)學(xué)院教授謝汝石，在幼年就對爺爺所受到的那份尊敬羨慕不已。上個世紀(jì)80年代開始行醫(yī)的他，也有美好的回憶：“那時醫(yī)患關(guān)系還不錯，病人信任醫(yī)生；醫(yī)生住著單位分來的房子，壓力不大，可以一心只想著專心看病。”

　　但這份愜意在上世紀(jì)末被打破。“1996年我從美國回來，發(fā)現(xiàn)行醫(yī)的環(huán)境變了，整個社會已經(jīng)很浮躁。醫(yī)院里也是一切向錢看，醫(yī)患沖突開始增多。”

　　在中國開始經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的同時，原本由政府包辦的公立醫(yī)院也經(jīng)歷了變革：自上世紀(jì)80年代初起，政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼實行“全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”，即國家根據(jù)編制床位進(jìn)行定額補(bǔ)助，增收節(jié)支的結(jié)余，可用于改善醫(yī)療條件，也可用于集體福利。這直接催生了醫(yī)院搞創(chuàng)收、增加獎金的逐利沖動，并在1997年上一輪醫(yī)改實行后變得尤為突出——政府對公立醫(yī)院的投入寥寥無幾、醫(yī)院里各項定價以及醫(yī)務(wù)人員的工資仍遵循低標(biāo)準(zhǔn)。

　　“在這樣的激勵機(jī)制下，醫(yī)生再也不能只想著如何看病了，他們得考慮更多的東西。”與此同時，醫(yī)療費(fèi)用中由個人支付的比例也逐年上升，“生不起病”成了大多數(shù)人必須直面的冷酷現(xiàn)實。 

　　謝汝石曾經(jīng)處理過一起醫(yī)療糾紛。一位患者去找老專家看病，專家只開了幾元錢的藥?；颊咧肛?zé)老專家不負(fù)責(zé)任：“我排了幾個小時的隊來看病，你怎么能給我這么便宜的藥？”但這位嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦蠈＜沂謭猿肿约旱奶幏剑?ldquo;是藥三分毒，你并不需要那么多藥。”沖突就此產(chǎn)生。

　　更多的不信任，是對醫(yī)生“大處方”“大檢查”的懷疑。在趙星凱三年醫(yī)生生涯中，有一位家屬令他印象深刻。一位患者被父親和弟弟送來急診，醫(yī)生診斷為急性心肌梗死，提出立刻做血管造影；如果需要，還要放置支架。這樣的處置，報銷后個人仍需負(fù)擔(dān)1萬多元。老父親接受了這個建議，但他的弟弟、一位中學(xué)老師，果斷拒絕了。他認(rèn)為，“你們是騙我的錢。”醫(yī)生們輪番做這位教師的工作，“從當(dāng)晚10點談到凌晨3點，就是說不通。”最終，42歲的患者在急診室的病床上去世。

　　一位醫(yī)生坦言，一些患者及其家屬戴著有色眼鏡看醫(yī)生，似乎他們不再是治病救人的天使，而成了憑醫(yī)術(shù)牟取私利者，甚至是“白眼狼”；同時，也有一些醫(yī)者戴著有色眼鏡看患者及其家屬，不再把盡心盡力為患者服務(wù)看作自己的本分和天職，而處處提防著患者，甚至把患者視為“刁民”。

　　相互不信任后果嚴(yán)重。“信任之下，成本最低。但當(dāng)越來越多的糾紛發(fā)生，醫(yī)生只能選擇保護(hù)自己，整個醫(yī)療的成本一定會提高；最受傷害的，恰恰是支付能力不高的底層人。”廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸科醫(yī)生張子謙對財新《新世紀(jì)》記者說。

　　“一旦醫(yī)患之間缺乏信任，醫(yī)患關(guān)系就會很脆，就像瓷器一樣，沒有人性，沒有彈性。”醫(yī)學(xué)人文專家王一方對財新《新世紀(jì)》記者說。

　　交流與溝通的困難，是醫(yī)患不信任的另一原因。阜外醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生楊進(jìn)剛曾被一位病人掐著脖子，因為他曾告訴患者病變有些嚴(yán)重：“需要的話，可以做心臟搭橋。”

　　“那個病人聽我說著，就跳起來死死掐我的脖子：‘你想咒我死嗎’”楊進(jìn)剛回憶，“他很自然地把心臟搭橋和死亡聯(lián)系到了一起。”

　　在謝汝石看來，這種溝通不足和醫(yī)生的診療時間有很大關(guān)系。“人們都往三甲醫(yī)院擠，最多的時候，我一個上午看了90個病人，能不影響服務(wù)和溝通的質(zhì)量嗎？”

　　“當(dāng)我自己帶孩子看病的時候，我也會對醫(yī)院和醫(yī)生不滿。”楊進(jìn)剛說。他坦言，當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育中，人文教育“幾乎沒有”。“國外的醫(yī)生、國內(nèi)的很多大專家，都是溝通高手。我們的醫(yī)學(xué)生，一進(jìn)校門就學(xué)的是技術(shù)，不擅長溝通，欠缺表達(dá)的能力。”

　　在王一方看來，同仁血案表面上看是醫(yī)患之間對疾病結(jié)果和療效理解不一，深層次上說，則是醫(yī)生和公眾在理解疾病、理解痛苦、理解生死上的巨大分歧。“整個現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病治療有了過多的承諾。”

　　“科學(xué)是一種承諾，消費(fèi)也是一種承諾。老百姓認(rèn)為醫(yī)學(xué)沒有解決不了的問題，醫(yī)學(xué)是自動售貨機(jī)，我的錢進(jìn)去就一定要有個結(jié)果；醫(yī)生又往往會炫耀新技術(shù)讓病人抱有過高期望。其實這些貼著很多標(biāo)簽的新技術(shù)——海外生產(chǎn)、最先進(jìn)的，更加刺激了人們對治病的奢望。結(jié)果，奢望越高，失望越多，摔下來最重。”

　　“一旦這種失望和對醫(yī)生的不信任疊加，再和整個社會的情緒疊加，患者就有可能進(jìn)入一種瘋狂的狀態(tài)。”王一方說。

　　當(dāng)維穩(wěn)成為第一要務(wù)

　　趙星凱說，現(xiàn)在當(dāng)醫(yī)生，得有一股子“混江湖的痞氣”。“每個人都有自保的方式，有人擅長和病人家屬聊，有人很容易和病人混熟，還有人會挑病人，‘惹不起我還躲不起嘛’。”

　　耐人尋味的是，糾紛發(fā)生后，患者之外的各方都以“維穩(wěn)”為主。保安通常會在事發(fā)后才出現(xiàn)，他們大多是20歲左右的小孩，平時可能都躲在角落里玩手機(jī)；警察會出場，但一般只按斗毆處理，公安局不立案，法院更不受理；醫(yī)院則是把事往下壓，檢討、賠禮了事；衛(wèi)生行政部門更是怕出事，一旦事情鬧大，有人在醫(yī)院拉條幅、設(shè)靈堂，衛(wèi)生行政部門一定會要求盡快賠錢，以避免事情鬧得更大。

　　在半年來四個辭職離開的同事中，最讓趙星凱不平的，是一位工作十年的男醫(yī)生。他為了幫助被打的女醫(yī)生而陷入了一場“互毆”。

　　趙星凱評價他為“最純潔”的醫(yī)生，“醫(yī)術(shù)沒問題，醫(yī)德也沒問題”。但最后，“互毆”的結(jié)論深深地傷害了他。“他想告患者家屬，警察說是互毆；醫(yī)院也不支持，說要告得以個人名義。”趙星凱說，“他離開醫(yī)院后，連手機(jī)號都換了，不愿意和醫(yī)院的任何人再有聯(lián)系。”

　　當(dāng)維穩(wěn)成了第一要務(wù)，實質(zhì)性的管理問題無人關(guān)心。在趙星凱看來，這是更可怕的事。“那位懷孕的女護(hù)士是因為配液錯誤被打。這樣的錯誤在我們醫(yī)院出現(xiàn)過多次，顯然是醫(yī)院的管理流程有問題，但沒有人來研究、改進(jìn)。”

　　和患者一樣，醫(yī)生同樣為當(dāng)前糟糕的就醫(yī)環(huán)境而煩惱。“有時候病人惱火，就是因為等待時間太長；醫(yī)生也一樣，每天面對那么多病人和一屋子吵吵嚷嚷的家屬，脾氣再好的醫(yī)生也難免臉色很差。”謝汝石說。

 　　從進(jìn)入醫(yī)學(xué)院開始，醫(yī)生們就處于忙碌狀態(tài)。一位骨科醫(yī)生在微博上留言：“今天做了五臺手術(shù)，查完房，安排好明天的四臺手術(shù)后已是7點。我是早晚不見天日啊。”

　　小醫(yī)生們忙著學(xué)習(xí)臨床，還得忙著做科研。當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)晉升機(jī)制對科研的要求令人咋舌——SCI論文、自然科學(xué)基金。

　　一位工作八年的醫(yī)生坦言，他的時間，一大半給了科研，醫(yī)生甚至從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)向“以科研養(yǎng)醫(yī)”。而這些科研經(jīng)歷很可能和他的工作毫無關(guān)系，“完全是將納稅人的錢打水漂”。

 　　一位上海某三甲醫(yī)院的肝膽外科醫(yī)生，有出色的手術(shù)能力，但他的博士論文寫的是某個基因片段和某種胃部疾病的關(guān)聯(lián)性。“這對我的臨床技巧毫無幫助。”

 　　小醫(yī)生忙，大醫(yī)生也忙。在醫(yī)療圈這個名利場，“出名的醫(yī)生會到處講課、到處參加國際國內(nèi)的學(xué)術(shù)活動。有股力量推著你，誰也不想被人遺忘。”一位專家說。

 　　“我們也希望一上午只看十個病人，和病人好好聊一聊。但如果不完成這樣的量，醫(yī)院和科室的創(chuàng)收任務(wù)都無法完成，你說能怎么辦？”一位上海三甲醫(yī)院的住院醫(yī)生對財新《新世紀(jì)》記者說，“很多問題是醫(yī)生無法解決的，但矛盾都被轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)生。”

　　鴻溝難填

　　領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、徐文的傷情、醫(yī)務(wù)界對兇手的譴責(zé)，目前占據(jù)了同仁醫(yī)院官方網(wǎng)站的頭條。但患者的同情并未匯成洪流。這些新聞中，只夾雜一條不起眼的消息——《86歲老人為徐文醫(yī)生送來一個水杯》。

　　對此，也不斷有醫(yī)生冷靜表態(tài)：“大部分病人都是好的，我們都接受過他們的感激，只不過他們不會將好事寫到網(wǎng)上。”

　　但血案似乎在醫(yī)生和患者兩個群體之間誘發(fā)了更大對立。9月22日，同仁醫(yī)院耳鼻喉科又接到了一起投訴，當(dāng)事醫(yī)生說：“那個病人看我的眼神都充滿了仇恨。”

　　醫(yī)生和醫(yī)院的習(xí)慣性沉默，更加深了醫(yī)患雙方的誤解。近年來，關(guān)于醫(yī)院和醫(yī)生的報道以負(fù)面為主，其中往往僅是患者一方的聲音，而缺乏醫(yī)護(hù)人員的辯解；或者，很多時候，就像同仁醫(yī)院最初的態(tài)度一樣，醫(yī)院和醫(yī)生在維穩(wěn)的壓力之下不愿意辯解。

　　王一方認(rèn)為，醫(yī)生和患者之間橫亙著一條“社會性積怨”的鴻溝。這種積怨的產(chǎn)生，是因為人均收入上漲導(dǎo)致的社會浮躁，道德滑坡的時間窗口和醫(yī)療改革的時間窗口，重疊在了一起。

　　在社會浮躁窗口期，技術(shù)主義和消費(fèi)主義盛行，傳遞到醫(yī)療領(lǐng)域，就成了生命完全可以通過技術(shù)來改變，一切死亡都是醫(yī)學(xué)的無能，一切沒有達(dá)到預(yù)期的結(jié)果都是醫(yī)生無能；而醫(yī)改這個窗口期又將很多問題擺到了桌面——看病貴、看病難、看病煩??這兩個窗口疊加，很容易產(chǎn)生一種對醫(yī)療行業(yè)的集體審判。

　　政府對社會保障的夸大與現(xiàn)實中的不平等激化了矛盾。最新的數(shù)字是，中國大陸的基本醫(yī)療保障制度已覆蓋超過12.5億的人口，成為世界上最大的醫(yī)療保障制度。

 　　但宏大數(shù)字背后的現(xiàn)實并不樂觀。盡管人人都有醫(yī)療保險，保障比例卻頗為懸殊。保障最多的公費(fèi)醫(yī)療，可以滿足特需在內(nèi)的各種醫(yī)療需求，而在最貧窮地區(qū)的農(nóng)村，新農(nóng)合的實際報銷比例仍不足一半。

　　北京協(xié)和醫(yī)院一位不愿意透露姓名的教授對財新《新世紀(jì)》記者說，“打個比方，一個村食堂有大灶小灶之分。小灶供村委會人免費(fèi)使用，占用了大部分的資源；大灶卻要供全村人。這些矛盾，如果被人看透，如何了得？只好轉(zhuǎn)移，妖魔化醫(yī)生。讓醫(yī)生和患者互相攻擊。”

　　中國新一輪的醫(yī)改，源自2005年一份關(guān)于“醫(yī)改不成功”的報告。此后，中國政府開始了曠日持久的關(guān)于醫(yī)療制度改革的辯論，并在兩年多前啟動了醫(yī)改。但直至今日，在大多數(shù)醫(yī)生看來，“改革根本沒有開始。”

　　“比如醫(yī)生人事制度的改革，我相信中國幾乎所有的官員都去過香港，但為什么不能學(xué)習(xí)香港的醫(yī)師制度，給醫(yī)生自由？”一位廣東三甲醫(yī)院的教授對財新《新世紀(jì)》記者說，“這是官本位作祟。一旦醫(yī)生自由了，他們就管不住了。”

　　“中國政府沒有能力辦這么多公立醫(yī)院，政府也說要放開社會資本辦醫(yī)。但如果不能解放醫(yī)生，社會資本辦醫(yī)永遠(yuǎn)無法成功。人們還是得在擁擠狹小的公立醫(yī)院里，相互爭斗。”

 　　在北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授潘習(xí)龍看來，本輪醫(yī)改提出了很多要求，卻沒有提出合理的實現(xiàn)路徑。“比如在基層醫(yī)院實行收支兩條線，但政府又沒有足夠的補(bǔ)償，結(jié)果就是小醫(yī)院的好醫(yī)生進(jìn)一步流失，看病更加困難。”

　　潘習(xí)龍?zhí)寡?，已有的改革多以取悅民眾為?dǎo)向。“現(xiàn)在什么都漲價，為什么藥品一定要降價？好像降價就能解決看病貴的問題。降價的結(jié)果是，便宜藥沒有企業(yè)生產(chǎn)了。最近頻頻出現(xiàn)的廉價藥斷貨就是例證之一。”

 　　“很多思路是錯的，醫(yī)療要有一定的費(fèi)用支撐，如果不讓患者出錢，就要找到另一個籌資渠道。”王一方說，“老百姓現(xiàn)在的要求很高，一方面要看好醫(yī)生、吃好藥，一方面要零支付、低支付。醫(yī)改中有很多不切實際的民粹主義要求，這些要求實際上在撕裂社會情緒，把矛盾轉(zhuǎn)移到醫(yī)生身上。”

　　他認(rèn)為，比藥品降價更重要的，是醫(yī)療守門人制度的建立、分級轉(zhuǎn)診制度的落實、公立醫(yī)院改革的實質(zhì)性推進(jìn)，以及醫(yī)療保障制度的完善。

　　“沒有合理的體制保障，類似悲劇一定還會發(fā)生。”上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院血管外科主任張強(qiáng)對財新《新世紀(jì)》記者說。