以建立覆蓋全民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為目標的新醫(yī)改，經(jīng)過3年的努力，取得了可喜的成效。當然，還有很多結(jié)構(gòu)性、體制性的問題沒有解決，需要不斷調(diào)整和完善。針對進一步推進改革面臨的挑戰(zhàn)，筆者提出以下相應建議。

　　醫(yī)改進入深水區(qū)，對利益調(diào)整的力度加大，改革面臨的阻力將增加。如果決心不堅定，政策不穩(wěn)定，就有可能偏離改革方向。幾家國際機構(gòu)的報告都表明，新醫(yī)改最受肯定的就是其確定的改革方向。為什么如此重視醫(yī)改方向？為什么如此重視強調(diào)政府責任的醫(yī)改方向？因為在其他一些國家，往往因為利益博弈導致醫(yī)改方向搖擺不定，或者陷入周期性的輪回。必須重視政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域的作用，是世界衛(wèi)生組織等總結(jié)以往各國醫(yī)改經(jīng)驗教訓得出的結(jié)論。一方面，醫(yī)改的政治保障和組織保障不能削弱，要進一步調(diào)動各級政府的改革積極性；另一方面，要通過培訓學習等方式，讓各級政府官員深刻地認識到，醫(yī)改等社會領域的建設，不能簡單照搬經(jīng)濟領域的改革手段，需要遵循社會建設的規(guī)律，需要創(chuàng)新。

　　政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入機制應制度化、常態(tài)化。新醫(yī)改以來，財政對衛(wèi)生的投入增長較快，但投入機制不穩(wěn)定，缺乏法律和政策保障，政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例仍低于國際平均水平。除了中央和縣級政府衛(wèi)生投入占總投入的比重調(diào)整比較明顯，省級、市級政府衛(wèi)生投入所占比重調(diào)整不大。尤其是對醫(yī)療機構(gòu)的投入，主要是基建和專項投入，缺乏長效機制，不利于從根本上扭轉(zhuǎn)醫(yī)療機構(gòu)過度逐利的機制。

　　制度化政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，有賴于我國整體的財政體制改革。首先是調(diào)整財政支出的結(jié)構(gòu)。我國目前的財政支出還是注重經(jīng)濟發(fā)展，很大程度上還是“市場財政”，必須調(diào)整財政支出中政府對教育、醫(yī)療等公共服務領域投入的優(yōu)先次序，回歸“公共財政”的本意，完善社會主義市場經(jīng)濟。

　　另外，還要強化財政預算，立法確定政府醫(yī)療衛(wèi)生投入的水平和各級政府分擔的責任，確定政府衛(wèi)生投入占GDP或財政支出的比例，財政投入責任適度上移。同時，還要轉(zhuǎn)變機制，統(tǒng)籌使用資金，目標是最終實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務由一個主體支付的“單一支付者”制度。一個挑戰(zhàn)是尋找統(tǒng)籌以公民身份為基礎的“新農(nóng)合”、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和以雇傭關(guān)系為基礎的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的策略；另一個挑戰(zhàn)是尋找統(tǒng)籌使用投入公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)保基金和財政資金的策略。

　　要探索更為合理的醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制。新醫(yī)改以來，通過建立醫(yī)改領導小組等機制，加強了多部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，但是部門利益沖突仍然是一個突出問題。而且醫(yī)改在經(jīng)濟、社會、政治發(fā)展中地位的提升，可能反而強化一些部門利益。因此需要繼續(xù)探索醫(yī)療衛(wèi)生大部制，形成合力，真正為老百姓利益服務。建立統(tǒng)一的決策平臺，整合醫(yī)療衛(wèi)生行政管理機構(gòu)。

　　投入常態(tài)化  體制合理化

　　成本控制化  推廣信息化

　　要合理控制醫(yī)療衛(wèi)生費用增長。近年來，隨著醫(yī)療保障覆蓋面的擴大，衛(wèi)生總費用5年翻一番，這和美國1965年實施老人醫(yī)療保障和窮人醫(yī)療救助制度后的情況類似，長期面臨衛(wèi)生總費用快速上升的壓力。

　　在實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋的同時，應合理控制醫(yī)療衛(wèi)生費用增長，有兩個關(guān)鍵：一是要建立新的補償方法，扭轉(zhuǎn)醫(yī)生、醫(yī)院盡可能多提供服務的激勵。支付制度改革能夠產(chǎn)生一定的效果，但很多國家的經(jīng)歷表明，支付制度改革的趨勢是，歷經(jīng)按服務項目收費（FFS）、按病種組合收費（DRGs）、按日付費、按人頭收費、總額預算等創(chuàng)新，逐步變遷到健康維護組織（HMO）、醫(yī)生薪金制等投入方式，實現(xiàn)籌資方和服務方的整合或?qū)嵸|(zhì)上補貼供方的方式。研究發(fā)現(xiàn)，實施全民醫(yī)療保險為主的國家，比實施全民醫(yī)療服務為主的國家，醫(yī)療衛(wèi)生成本更高。

　　二是重視預防和公共衛(wèi)生，以避免疾病和由此導致的高醫(yī)療成本。真正落實預防為主的方針，必然要求實現(xiàn)醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的有效整合。OECD（經(jīng)合組織）國家的數(shù)據(jù)顯示，實行全民社會保險為主的國家，比實行全民醫(yī)療服務的國家，預防和公共衛(wèi)生服務占醫(yī)療衛(wèi)生服務總量的比重普遍更低。缺乏這兩個關(guān)鍵，全民醫(yī)保覆蓋就太“貴”了。

　　同時，要調(diào)整醫(yī)療服務體系結(jié)構(gòu)，滿足不同需求。醫(yī)療衛(wèi)生服務供給和需求的結(jié)構(gòu)性矛盾，是造成我國“看病難”問題的重要原因。主要體現(xiàn)在三個方面：一是基層醫(yī)療機構(gòu)大量閑置和三級醫(yī)院人滿為患的情況還沒有根本扭轉(zhuǎn)。2011年，三級醫(yī)院病床使用率104.2%，二級醫(yī)院病床使用率88.7%，一級醫(yī)院病床使用率只有58.9%。二是護理、康復和慢病管理的供給，不能有效滿足人口老齡化和疾病譜從以急性傳染病和感染性疾病為主向慢性病為主轉(zhuǎn)換導致的需求增加。三是高收入人群的高端服務需求得不到有效滿足。

　　下一步改革，一是要通過建立“守門人”制度和提高基層醫(yī)療服務能力，實現(xiàn)分級醫(yī)療。實踐表明，拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例的價格機制，不足以有效引

　　導患者分級就診。應花錢買機制，在擴大醫(yī)療保障覆蓋的同時，逐步實施強制轉(zhuǎn)診。二是通過納入醫(yī)療報銷范圍和轉(zhuǎn)換醫(yī)療機構(gòu)服務功能等方式，引導老年護理、康復等醫(yī)療服務的供給。養(yǎng)老機構(gòu)的老年護理未納入醫(yī)療保險，是當前社會養(yǎng)老發(fā)展的重要障礙之一。長期看，我國需要適時實施老年照護保險?，F(xiàn)有部分一級醫(yī)療機構(gòu)可向以護理、康復醫(yī)療為主轉(zhuǎn)型。三是通過引入社會資本和規(guī)范公立醫(yī)院“交叉補貼”行為，滿足日益增加的高端醫(yī)療服務需求。應鼓勵社會資本辦醫(yī)，同時，也適當允許公立醫(yī)院通過提供高端醫(yī)療，補貼提供基本醫(yī)療服務的虧損。

　　另外，還要以信息化為抓手，改善醫(yī)療衛(wèi)生體系的運行效率。信息化在推進下一步醫(yī)改中的作用不可或缺?；I資、服務和監(jiān)管等各個環(huán)節(jié)，都可以借助信息化提高效率。近幾年，醫(yī)療信息化建設進展很快，但是標準不統(tǒng)一、信息化管理應用趕不上硬件建設等問題，還沒有得到根本解決。下一步改革，一是要統(tǒng)一信息化標準和提高信息化建設的互聯(lián)互通?？梢詤⒖笺y行業(yè)通過“銀聯(lián)”實現(xiàn)系統(tǒng)之間互聯(lián)互通的模式，建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息服務公共平臺。二是要提高醫(yī)療信息化產(chǎn)品的應用。居民電子健康檔案是健康信息系統(tǒng)的核心，但是很多都是“死檔”，應該激活電子健康檔案，真正實現(xiàn)從公共衛(wèi)生到醫(yī)療服務、從出生到死亡的全程健康維護。三是要發(fā)揮信息化的管理功能，尤其是對醫(yī)院內(nèi)部管控和行業(yè)監(jiān)管的作用。在不能迅速提高管理能力的時候，僅信息的公開，就能有效地約束和調(diào)整人們的行為。

　?。ㄗ髡邌挝唬豪盍幔本┐髮W中國經(jīng)濟研究中心；陳秋霖，北京大學國家發(fā)展研究院）

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　　由國務院醫(yī)改辦公室起草的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年總結(jié)報告》（簡稱《報告》）日前上報國務院?！秷蟾妗分赋?，自《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009~2011年)》出臺以來，新一輪醫(yī)改統(tǒng)籌推進五項重點改革，如期全面完成了三年醫(yī)改各項任務。

　　3年來，中央投資630多億元，支持了3.3萬所縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設，各級政府也進一步加大了資金投入。

　　截至2011年年底，城鄉(xiāng)居民參加3項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億，比改革前增加了1.72億，覆蓋率達到了95%以上。以職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底，商業(yè)健康保險及其他多種形式醫(yī)療保險為補充的中國特色醫(yī)保制度體系初步形成。

　　公立醫(yī)院改革試點亦有序推進，17個國家試點城市、37個省級試點城市、超過2000家公立醫(yī)院開展了改革試點。

　　《報告》認為，3年醫(yī)改的成果是初步的、階段性的，全民醫(yī)保制度管理體制亟待理順，公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制亟待破解等。