年初，衛(wèi)生部部長陳竺對外表示中國醫(yī)療改革已進(jìn)入深水區(qū)，公立醫(yī)院將是改革的重中之重，要在300多個縣市級公立醫(yī)院進(jìn)行改革，同時，一些大城市的公立醫(yī)院也會進(jìn)行試點(diǎn)。目標(biāo)所指，均是破除以藥養(yǎng)醫(yī)難題。如今，政策已開始落地實(shí)施，全國眾多縣級醫(yī)院已在推進(jìn)改革，藥品“零差率”遍地開花。 

零差率無關(guān)藥企？ 

在全國各地的縣級醫(yī)院開始取消15%的藥品加成之時，北京、深圳等試點(diǎn)城市的一些大型公立醫(yī)院已先行一步，建立一種全新的補(bǔ)償機(jī)制，即推行醫(yī)藥分開試點(diǎn)，取消15%的藥品加成，取消掛號費(fèi)、診療費(fèi)，收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。 

“在縣級醫(yī)院取消15%的藥品加成，老百姓交的少了，本來要老百姓交的錢，現(xiàn)在由政府財(cái)政補(bǔ)貼給醫(yī)院。” 一位醫(yī)藥行業(yè)資深人士如是說。 

然而，“零差率”真的無關(guān)藥企？ 

江蘇某知名藥企的營銷副總告訴記者：“從藥品銷售量上看，零差率似乎與廠家沒直接關(guān)系。但從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度講，一個商品的銷售價(jià)格下降，有利于該商品銷售量的提升，但現(xiàn)在我們的藥品銷量還沒有明顯變化，還得看下一步具體的執(zhí)行情況。”同時，他也表示了擔(dān)憂，“站在廠家的角度，如果取消藥品加成，政府的補(bǔ)貼不能全部補(bǔ)償醫(yī)院的損失，又沒有其他相應(yīng)完善的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)院的損失在得不到全部補(bǔ)償?shù)那闆r下，可能要求商業(yè)單位給予額外的補(bǔ)償，而商業(yè)單位額外支付給醫(yī)院的這部分費(fèi)用最終可能會轉(zhuǎn)嫁給生產(chǎn)企業(yè)。” 

明扣變暗扣？ 

上述的擔(dān)憂在某種程度上得到了印證，西安某大型制藥股份有限公司主管銷售的副總在接受記者采訪時表示，取消藥品加成，無疑是件非常好的事，老百姓從中得到了實(shí)實(shí)在在的好處，作為個人我們也從中受益。醫(yī)院在實(shí)行零差率后，藥價(jià)下降，看病的人更多，藥品使用量應(yīng)該更大，但站在工業(yè)企業(yè)的角度，從實(shí)際的操作來看，情況并無大的改觀，醫(yī)院的使用量并沒有增加。 

“比如我們公司的產(chǎn)品在陜西省的基藥招標(biāo)中有43個品種中標(biāo)，以去年全年的數(shù)據(jù)來看，去年全年的配送量很少，真正放量的藥品則更少，以普藥為例，大部分中標(biāo)的普藥的配送額也就幾十萬，只占公司銷售比重很小的一部分。”該副總最后坦言，“中了標(biāo)，零差率，但商業(yè)不愿意配送，醫(yī)院不愿意進(jìn)貨，這種情況持續(xù)存在，并有愈演愈烈之勢，這讓我們的處境更加為難！對于國家的政策，企業(yè)非常支持。我們希望零差率后，藥價(jià)降下來，藥品尤其是中標(biāo)基藥品種的銷售量有所增長。” 

全國縣級公立醫(yī)院改革的主要目標(biāo)指向醫(yī)藥分家。以陜西為例，除了縣級醫(yī)院實(shí)行“零差率”以外，醫(yī)藥公司按照三統(tǒng)一的要求也要取消配送費(fèi)：工業(yè)企業(yè)按中標(biāo)價(jià)供給流通企業(yè)，流通企業(yè)再按照中標(biāo)價(jià)直接配送給醫(yī)院，而承擔(dān)配送藥品責(zé)任的商業(yè)企業(yè)可獲得政府支付的配送服務(wù)費(fèi)，額度為藥品中標(biāo)價(jià)的5%。在此之前，這5%的配送費(fèi)是由工業(yè)企業(yè)支付給醫(yī)藥公司，如果配送距離較遠(yuǎn)或配送地點(diǎn)比較偏僻，配送費(fèi)會相應(yīng)上調(diào)。 

利潤是企業(yè)生存發(fā)展壯大的源泉，降低了商業(yè)企業(yè)的配送費(fèi)，利潤相應(yīng)減少，其配送藥品的積極性也會降低。在這種情況下，為了保證藥品的正常配送，事實(shí)上工業(yè)企業(yè)需要支付比原來更多的費(fèi)用給商業(yè)企業(yè)，以前的明扣變成了暗扣。 

一刀切還是階梯式定價(jià)？ 

銷售費(fèi)用加大，在一定程度上壓縮了企業(yè)的利潤空間，尤其對于那些生產(chǎn)中低端藥品、產(chǎn)品附加值低、競爭激烈且利潤稀薄的企業(yè)，將會打擊他們生產(chǎn)這些產(chǎn)品的積極性。而這些藥品又是患者常用或必備的藥品。如是下去，將可能重現(xiàn)類似魚精蛋白等救命藥短缺的事件。 

企業(yè)的擔(dān)憂不無道理，取消藥品加成之前，醫(yī)院的大部分收入來自藥品，如今取消了藥品加成，改收醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，不足部分由政府財(cái)政補(bǔ)貼，而醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和政府補(bǔ)貼是否真正能夠保證醫(yī)院正常的經(jīng)營和醫(yī)生的收入，各方聲音不同。因此，是否可以出臺更為細(xì)化的補(bǔ)償政策，以增加實(shí)際的可操作性以及打消各方的憂慮？ 

此外，就記者所了解的情況，統(tǒng)一藥品配送費(fèi)，或許在一定程度上降低藥價(jià)，但在實(shí)際的配送過程中，物理距離遠(yuǎn)近不同，交通情況也各異，以及其他相關(guān)因素影響，將會產(chǎn)生差距甚大的配送成本。5%的配送服務(wù)費(fèi)是否能保證配送企業(yè)的積極性？實(shí)行5%一刀切的做法是否科學(xué)？或許，政府相關(guān)部門有必要嘗試根據(jù)配送的距離、配送的數(shù)量、配送的物流條件等因素，來制定階梯式配送服務(wù)費(fèi)。