維持公立醫(yī)院壟斷就必須維持價格管制，必須管卻又必然管不好。

    改革的難點(diǎn)在于，如何同時放開市場準(zhǔn)入和價格管制

    從浙江遂昌、桐鄉(xiāng)等六縣市開始的縣級公立醫(yī)院改革，是公立醫(yī)院改革向正確方向邁出的第一步，也是很溫和的一步。公立醫(yī)院開始了“摸著石頭過河”的改革路程。

公立醫(yī)院當(dāng)前的一個顯著體制弊病是“以藥補(bǔ)醫(yī)”，即賣藥收益成為醫(yī)院和醫(yī)生的主要收入來源，通俗講就是醫(yī)院和醫(yī)生主要靠賣藥賺錢來養(yǎng)活自己。“以藥補(bǔ)醫(yī)”在公立醫(yī)院藥品購銷和處方行為上主要有以下體現(xiàn)：（1）醫(yī)療費(fèi)用中，藥品費(fèi)用比重很高，全國平均在45%左右，從能夠找到的資料看是世界上藥占比最高的國家；盡管醫(yī)療總費(fèi)用占GDP的比重只有4.7%左右，在同等發(fā)展水平國家中屬于偏低水平，但藥品費(fèi)用占GDP的比重在2%左右，是世界上最高的國家之一；（2）藥品價格越高，購銷量越大；（3）藥品供貨商針對醫(yī)院的返利現(xiàn)象普遍存在；其中藥品采購款回款周期長達(dá)6～12個月，相當(dāng)于藥品供應(yīng)商長期向醫(yī)院提供一筆無息貸款，這實(shí)際上是一種隱性返利；（4）回扣現(xiàn)象普遍存在，由此導(dǎo)致的過度用藥、濫用藥現(xiàn)象很嚴(yán)重。

需要指出的是，所謂“以藥補(bǔ)醫(yī)”的養(yǎng)醫(yī)收益，絕不止政策規(guī)定的那15%的藥品加價。如果醫(yī)院的毛利只有這15%，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的說法就根本不能成立。醫(yī)院的藥品收益除了這公開的15%藥品加成之外，還有約為30%左右，是以隱性返利和回扣形式存在的。因此，真正廢除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，不僅要取消15%的加成，還要消除那30%的暗箱利益。

A 市場經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下的公立醫(yī)院

導(dǎo)致“以藥補(bǔ)醫(yī)”的直接原因是價格管制導(dǎo)致的醫(yī)藥價格扭曲。政府人為壓低醫(yī)療服務(wù)價格，使得醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不足以維持醫(yī)院運(yùn)營，醫(yī)院不得不通過賣藥的高額收益來彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的不足。公立醫(yī)院能夠這樣做，制度前提是其在醫(yī)療服務(wù)市場上擁有行政壟斷地位，從而能夠低價買藥、高價賣藥。

必須指出的是，價格管制導(dǎo)致的醫(yī)藥價格扭曲僅僅是導(dǎo)致“以藥補(bǔ)醫(yī)”的直接原因。產(chǎn)生“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制的根本原因是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)供給格局和市場經(jīng)濟(jì)體制的不兼容，是整個經(jīng)濟(jì)體制已經(jīng)是市場經(jīng)濟(jì)體制的大環(huán)境下，又堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給導(dǎo)致的體制扭曲。具體來說，市場經(jīng)濟(jì)體制下，公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)供給，不可能維持由財政全額供養(yǎng)公立醫(yī)院的體制。公立醫(yī)院必須自謀收入、自負(fù)盈虧，但同時又不能建立一種規(guī)范透明的營收體制和收入分配制度。

首先，中國今天的經(jīng)濟(jì)體制總體上是市場經(jīng)濟(jì)體制，醫(yī)療行業(yè)顯然不能把自身孤立在這樣一個市場化環(huán)境之外。不管是政府還是公立醫(yī)院自身，很大程度上已經(jīng)不可能用計劃手段來配置醫(yī)療資源。其中最為關(guān)鍵的是醫(yī)生這種醫(yī)院最為核心的資源。中國今天已經(jīng)基本形成了一個人力資源市場。這是今天的公立醫(yī)院和計劃經(jīng)濟(jì)時代的公立醫(yī)院面臨的最大外部環(huán)境差異。

計劃經(jīng)濟(jì)時代，醫(yī)療資源包括醫(yī)生這種人力資源，都是通過行政調(diào)撥。而對于今天的公立醫(yī)院來說，這種資源獲得方式已經(jīng)沒有可能。盡管還受國有事業(yè)編制身份約束，但是今天的醫(yī)生事實(shí)上已經(jīng)擁有了很大的就業(yè)自主權(quán)和與之相配套的討價還價能力。今天公立醫(yī)院所面對的醫(yī)生，早已不是計劃經(jīng)濟(jì)時代那個想安在哪里就安在哪里的“螺絲釘”了，而是擁有了較強(qiáng)討價還價能力、具有獨(dú)立人格的人力資本。醫(yī)生人力資本市場已經(jīng)基本形成，醫(yī)生價格的市場發(fā)現(xiàn)機(jī)制業(yè)已形成。各個層級醫(yī)院、各個層級醫(yī)生、不同類型的手術(shù)，紅包各是多少，一家公立醫(yī)院挖另一家公立醫(yī)院的醫(yī)生，一家民營醫(yī)院挖公立醫(yī)院的醫(yī)生，報酬該是多少，都已經(jīng)有了盡管并不完全公開、但相當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)、得到業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)可的市場價。有了這個價格就意味著有了市場，就意味著已經(jīng)形成了醫(yī)生價格發(fā)現(xiàn)機(jī)制。

換句話說，醫(yī)生這種人力資本已經(jīng)很大程度上是市場化配置了，醫(yī)生已經(jīng)是按市場價格獲得報酬，公立醫(yī)院所面對的已經(jīng)是一個市場化的人力資本供求環(huán)境。

人力資源市場的形成，事實(shí)上至少在高考這個環(huán)節(jié)就開始發(fā)揮作用，就開始決定性地引導(dǎo)著高考生的專業(yè)選擇。如果我們不承認(rèn)醫(yī)生勞動的市場價值，不讓一個協(xié)和醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的醫(yī)學(xué)博士年薪達(dá)到30萬～50萬元，它產(chǎn)生的第一個效應(yīng)就是一流的人才將不再報考醫(yī)學(xué)院，我們也就得不到一流的醫(yī)生。換句話說，身處市場化大環(huán)境中，醫(yī)生人力資本必須按市場原則支付價格，必須按照市場化機(jī)制進(jìn)行配置。如果政府不允許公開規(guī)范地按市場化方式支付價格，它就無法保證醫(yī)療資源的供給能夠滿足市場需求，抑或醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能暗箱操作，以扭曲的方式支付市場化的價格。

其次，市場化改革帶來了城鄉(xiāng)居民收入水平的提高，平均說來國人生活水平已經(jīng)超過溫飽水平，同時收入差距明顯拉大，中國已經(jīng)出現(xiàn)了一個很大規(guī)模的中高收入群體。收入水平的提高導(dǎo)致醫(yī)療需求的急劇提高，同時醫(yī)療需求呈現(xiàn)個性化和多樣化特征，收入差距擴(kuò)大進(jìn)一步放大了醫(yī)療需求的這種個性化和多樣化。與此同時，中國的人口分布特征和疾病譜也發(fā)生了顯著變化，中國逐步進(jìn)入老齡化社會，而疾病也由感染性疾病為主轉(zhuǎn)向慢性病為主。這些因素導(dǎo)致國人對醫(yī)療服務(wù)的量和質(zhì)都提出了更高的要求，同時亦呈現(xiàn)多樣化和個性化特征。顯然，由于行政配置資源所必然具有的反應(yīng)遲鈍、配置扭曲和效率低下，政府主導(dǎo)加公立壟斷體制遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足這種急劇擴(kuò)大，同時又具有顯著個性化和多樣化特征的醫(yī)療需求。

從根本上講，和公務(wù)員提供的公共服務(wù)完全不同，醫(yī)療服務(wù)在消費(fèi)上具有明確的排他性和競爭性，因此不管有人如何想把它界定成公共品，醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上就是私人產(chǎn)品，就是具有清晰的市場價格的私人產(chǎn)品。無論政府如何管控，都擋不住有人愿意支付市場化的價格去購買醫(yī)生服務(wù)，醫(yī)生也愿意通過向這些需求者提供醫(yī)療服務(wù)來獲得更高的收入，醫(yī)生服務(wù)價格的形成就越來越順暢和規(guī)范化，這是政府無論采取何種管制措施都不可能消除的事情。在這種情況下，即便政府不承認(rèn)醫(yī)生是提供私人產(chǎn)品的市場主體，市場也會以隱性的方式，比如紅包、回扣、黃牛倒號，給醫(yī)生服務(wù)支付市場化價格。政府管制并不能消除醫(yī)生服務(wù)的私人產(chǎn)品特征，當(dāng)然也不可能消除有關(guān)醫(yī)生服務(wù)的市場交易，以及醫(yī)生獲得市場化收入。

B 公立醫(yī)院壟斷與價格管制相互綁定

一方面，在控制市場準(zhǔn)入的情況下，控制醫(yī)療服務(wù)價格成為必然。因?yàn)榭刂剖袌鰷?zhǔn)入意味著現(xiàn)有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得壟斷地位，若允許自由定價則形成的壟斷價格必然高于平均成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得壟斷尋租，這是政府不愿看到的。所以，不改變公立醫(yī)院的行政壟斷地位，就很難放開對醫(yī)藥價格管制的管制。

另一方面，與政治經(jīng)濟(jì)體制有關(guān)，在所有的公立機(jī)構(gòu)中，包括像醫(yī)院和高校這種以專業(yè)人員為員工主體的機(jī)構(gòu)中，占據(jù)主導(dǎo)地位的不是專業(yè)人員而是行政人員。

醫(yī)療行業(yè)的自身特征，決定了有效的制度安排應(yīng)該是醫(yī)生集團(tuán)而非官僚集團(tuán)主導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中的道理并不復(fù)雜。

首先，最優(yōu)激勵機(jī)制的基本要求是，在生產(chǎn)經(jīng)營活動中擁有私人信息從而難以有效監(jiān)督的一方應(yīng)該成為剩余索取者和剩余控制者，這樣做才能提供最優(yōu)的激勵。顯然，醫(yī)療活動中最難監(jiān)督和考核的是醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)），因此，讓醫(yī)生團(tuán)隊(duì)擁有這一生產(chǎn)活動的剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)可以提供最優(yōu)的激勵。

其次，由于醫(yī)患之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱，加之社會的基本信念是醫(yī)療健康事關(guān)基本人權(quán)，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)僅僅是追求利潤最大化的營利性機(jī)構(gòu)，必須要同時兼顧社會公益。人類社會的實(shí)踐表明，聲譽(yù)是醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）傳達(dá)其醫(yī)術(shù)和醫(yī)德信息的最有效工具。聲譽(yù)機(jī)制是最有效的長期激勵機(jī)制。也恰恰是專業(yè)人士和專業(yè)團(tuán)體最注重其自身的社會聲譽(yù)，并通過維護(hù)社會公益來建立和維護(hù)自身聲譽(yù)，因此讓醫(yī)生集團(tuán)來主導(dǎo)醫(yī)療活動，可以有效地利用信譽(yù)機(jī)制規(guī)范和約束他們的行為。這兩方面的理由表明，主導(dǎo)醫(yī)院的應(yīng)該是醫(yī)生集團(tuán)而不應(yīng)該是行政集團(tuán)。

也就是說，一個事實(shí)上很不正常，但我們卻已習(xí)以為常的現(xiàn)象是，在醫(yī)院這種專業(yè)性很強(qiáng)、知識密集型的組織里，真正的主導(dǎo)力量是行政集團(tuán)而非醫(yī)生集團(tuán)。這個行政集團(tuán)即包括目前有權(quán)對醫(yī)院行使行政管理和管制權(quán)力的各類政府部門，也包括醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生等專業(yè)人員之外的所有人員，包括行政領(lǐng)導(dǎo)和行政及后勤人員，這個集團(tuán)是現(xiàn)行醫(yī)療體制的主導(dǎo)者，也是該體制的最大受益者。

市場化改革已經(jīng)多年，但是，在醫(yī)療服務(wù)供給以公立機(jī)構(gòu)為主體且醫(yī)生是國有事業(yè)編制的情況下，不能規(guī)范透明地拉開醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生部門行政人員，同時也無法按照醫(yī)術(shù)水平、質(zhì)量和工作量合理拉開醫(yī)生之間的規(guī)范化收入差距，因此，也就無法使醫(yī)療服務(wù)價格體現(xiàn)醫(yī)術(shù)水平差異，更不可能放開醫(yī)療服務(wù)價格，由市場自己根據(jù)醫(yī)生醫(yī)術(shù)水平定價。如此一來，醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”以及“以檢查補(bǔ)醫(yī)”就成為必然選擇。在這種情況下，管制藥品價格和檢查費(fèi)用，同樣實(shí)屬必然選擇。

但醫(yī)療行業(yè)和其他壟斷行業(yè)的顯著差異是，由于診療服務(wù)無法做成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和通用型產(chǎn)品，加之嚴(yán)重的信息不對稱，政府可以管制一個個具體服務(wù)項(xiàng)目（包括藥品和檢查）的價格，卻無從管制總體的醫(yī)療費(fèi)用。在允許醫(yī)院自收自支的情況下，這是維持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性的必然選擇，盡可能利用行政壟斷地位獲得更多的業(yè)務(wù)收入，成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必然選擇。

換句話說，維持公立醫(yī)院壟斷就必須要維持價格管制，必須管卻又必然管不好。

改革的難點(diǎn)在于，如何同時放開市場準(zhǔn)入和價格管制。

可能有人會說英國的住院服務(wù)也是公立醫(yī)院主導(dǎo)，為何英國不是“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制？實(shí)際情況是，盡管在英國住院業(yè)務(wù)由公立醫(yī)院主導(dǎo)，但是英國的醫(yī)生卻是自由執(zhí)業(yè)者，尤其是作為英國醫(yī)療體系守門人的全科醫(yī)生絕大多數(shù)是私人執(zhí)業(yè)，而全科醫(yī)生是英國醫(yī)療服務(wù)的主體：在英國，98%的處方藥由全科醫(yī)生開出，90%以上的病例在沒有進(jìn)行二級轉(zhuǎn)診的情況下得到治療。