昨日(3月6日),全國(guó)人大代表、衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在陜西代表團(tuán)駐地接受記者采訪時(shí)表示,醫(yī)改下一步最重要的是建立醫(yī)聯(lián)體——即以三級(jí)醫(yī)院為核心,帶著幾個(gè)二級(jí)醫(yī)院,輻射一片社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療統(tǒng)籌。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在連續(xù)幾個(gè)月跟蹤新醫(yī)改的過程中獲悉,以北京大型公立醫(yī)院為例,建立醫(yī)聯(lián)體恐仍面臨一些阻礙。其中包括成立醫(yī)聯(lián)體后,大型公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益博弈等問題。

倒逼醫(yī)療管理機(jī)制改革

陳竺在“兩會(huì)”期間對(duì)媒體表示,醫(yī)改下一步最重要的是讓基層醫(yī)院真正強(qiáng)起來,和大醫(yī)院上下聯(lián)動(dòng)、溝通,最好是一體化的構(gòu)架,就是“醫(yī)聯(lián)體”。

目前,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量在上升,但大醫(yī)院上升得更快。若這種情況不能扭轉(zhuǎn),提高國(guó)民健康水平特別是應(yīng)對(duì)慢性病的威脅是不可能做到的。“為此,要大力提倡和扶助全科,大醫(yī)院要建立全科醫(yī)學(xué)科,動(dòng)員大醫(yī)院醫(yī)生能夠‘沉’下去。”陳竺指出。

衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉認(rèn)為,通過建設(shè)醫(yī)聯(lián)體推動(dòng)分級(jí)診療格局能形成倒逼機(jī)制,并促進(jìn)相關(guān)部門完善管理、補(bǔ)償、運(yùn)行、監(jiān)管等配套政策。對(duì)這些分散于編制、財(cái)政、發(fā)改、人事、醫(yī)保等部門的職能,需要醫(yī)療管理部門主動(dòng)協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決,為改革的深化提供政策支持。

就在 “兩會(huì)”前,《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在衛(wèi)生部的一次內(nèi)部會(huì)議上獲悉,根據(jù)目前的探索,“醫(yī)聯(lián)體”暫時(shí)分為松散型的技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟和緊密型的醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)兩種類型。

衛(wèi)生部?jī)?nèi)部人士表示,緊密型“醫(yī)聯(lián)體”是指集團(tuán)內(nèi)所有公立醫(yī)院的人、財(cái)、物統(tǒng)籌管理,在大型公立醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院、基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間形成利益共同體和責(zé)任共同體,這樣有利于實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理流動(dòng)。“從今年開始,衛(wèi)生部準(zhǔn)備選擇若干大中型城市建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體,以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升和共同發(fā)展。”

上述內(nèi)部人士表示,“醫(yī)聯(lián)體”或可解決就醫(yī)者80%集中在大醫(yī)院的無序就醫(yī)問題。今后“醫(yī)聯(lián)體”模式應(yīng)是讓患者就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的重要途徑。但在現(xiàn)有體制等因素影響下,醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行恐面臨一些阻礙。

全面推進(jìn)面臨諸多障礙

去年11月,探索成立北京首個(gè)醫(yī)療聯(lián)盟的朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)陳勇曾告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者,一直在做雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的工作,但未形成規(guī)模,或者說沒有達(dá)成預(yù)期的效果,主要是因?yàn)闆]有建立起很好的利益分享機(jī)制。

相關(guān)人士指出,醫(yī)療聯(lián)盟的嘗試多年前就已開始,但其中牽涉到太多的利益,因此很難深入。目前醫(yī)改已進(jìn)入到攻堅(jiān)克難的階段,大醫(yī)院改革已經(jīng)入手,接下來的基層醫(yī)療服務(wù)單位改革才是難點(diǎn)。

陳竺在“兩會(huì)”上直言,建設(shè)“醫(yī)聯(lián)體”涉及兩個(gè)問題:一是人事制度,如果大家還認(rèn)為只有?？漆t(yī)生是一流的,三流的人才去做全科,那就無法調(diào)動(dòng)積極性;二是醫(yī)保,如果醫(yī)保能按基層、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院這樣一個(gè)總包體系去報(bào)銷,自然會(huì)促進(jìn)醫(yī)療資源的下沉。

“醫(yī)聯(lián)體”的推進(jìn)在藥品價(jià)格上也面臨一定的阻力。記者從朝陽醫(yī)院獲悉,醫(yī)療聯(lián)盟在推進(jìn)之初,面臨的較大難題是:朝陽醫(yī)院已有1400余種藥品實(shí)施零差率,而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的零差率藥品種類僅為519種,如果患者轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行治療,藥費(fèi)支出會(huì)增加。

為解決上述問題,北京市人社局曾承諾,社區(qū)藥品零差率目錄有望進(jìn)一步擴(kuò)大,常見病、多發(fā)病、慢性病這三類藥品將會(huì)擴(kuò)容。更重要的是,今后納入聯(lián)盟的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有望與朝陽醫(yī)院這樣的A類定點(diǎn)醫(yī)院一樣,不受定點(diǎn)限制,醫(yī)療費(fèi)用可以納入醫(yī)保報(bào)銷。

不過,記者昨日從朝陽醫(yī)院提供的一份內(nèi)部會(huì)議發(fā)言稿獲悉,截至3月5日,由北京朝陽醫(yī)院、武警北京市總隊(duì)醫(yī)院、朝陽區(qū)第二醫(yī)院、朝陽區(qū)中醫(yī)院以及高碑店、三里屯、團(tuán)結(jié)湖和八里莊等多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的醫(yī)療聯(lián)盟,在推進(jìn)過程中依舊困難重重。

上述發(fā)言稿表示,從去年11月建立醫(yī)療聯(lián)盟至今,面臨的瓶頸包括信息系統(tǒng)無共享平臺(tái),實(shí)施遠(yuǎn)程會(huì)診有一定困難;藥品目錄還未在聯(lián)盟成員單位開放,下轉(zhuǎn)病人難延續(xù)治療,其中包括支架患者抗血栓藥、晚期腫瘤患者鎮(zhèn)痛藥等。最突出的阻礙是,聯(lián)盟內(nèi)成員單位之間轉(zhuǎn)診檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目記費(fèi)與定期結(jié)賬問題,受“醫(yī)保政策限制”無法進(jìn)行。

“醫(yī)聯(lián)體的推進(jìn)前提,取決于公立醫(yī)院的改革。”一名醫(yī)改專家認(rèn)為,如果急于一時(shí),在公立醫(yī)院改革還不徹底的情況下,就大規(guī)模建設(shè)醫(yī)療聯(lián)盟,就有可能把剛剛建成的基層醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行體系給沖垮。

當(dāng)記者追問總額預(yù)付的控制能否對(duì)醫(yī)療聯(lián)盟中的公立醫(yī)院形成約束時(shí),該醫(yī)改專家表示,總額預(yù)付并沒有想象中那么好的 “控制力”,只是部分總額控制而已。原因在于病人是流動(dòng)的,又來自全國(guó)各地,區(qū)分難度也大。

中投顧問醫(yī)藥行業(yè)研究員郭凡禮對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示,醫(yī)生的流動(dòng)是病人流動(dòng)的前提條件,我國(guó)現(xiàn)行的一些制度和體制嚴(yán)重阻礙了醫(yī)生的自由流動(dòng),需打破不同級(jí)別的醫(yī)療單位隸屬于不同醫(yī)院的管理體制。此外,通過建立醫(yī)聯(lián)體難以完全改變醫(yī)療資源倒三角分布的現(xiàn)狀,還需要制定一系列的配套措施加以完善。