（醫(yī)保）決策、執(zhí)行、監(jiān)管要分開(kāi)，這種整合方案，比較符合醫(yī)?；鸨旧淼倪\(yùn)行規(guī)律。衛(wèi)生、社保兩部門(mén)，應(yīng)盡可能拋去部門(mén)利益，放下簡(jiǎn)單的“管、辦”之爭(zhēng)，思考如何管好、辦好手中的職責(zé)。

——中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長(zhǎng)代濤

如果僅關(guān)注醫(yī)?？刭M(fèi)，醫(yī)生就可能開(kāi)醫(yī)保目錄之外的藥品。醫(yī)保費(fèi)雖然控制了，但患者自掏腰包的錢(qián)多了。無(wú)論哪個(gè)部門(mén)管理整合后的醫(yī)療保障制度，都應(yīng)該有能力控制衛(wèi)生總費(fèi)用。

——中國(guó)人民大學(xué)公管學(xué)院社會(huì)保障研究所所長(zhǎng)李珍

我國(guó)并存三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門(mén)管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門(mén)管理。

3月中旬，國(guó)務(wù)院第一次常務(wù)會(huì)議提出“整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)。”國(guó)務(wù)院辦公廳亦要求在6月底前，完成整合。

然而，在醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)和管理經(jīng)辦上，衛(wèi)生與社保部門(mén)的步調(diào)不和諧，由來(lái)已久。

在部委之間征求意見(jiàn)未果后，本月中，中編辦連續(xù)召開(kāi)專題座談，就整合方案及整合后的具體負(fù)責(zé)部門(mén)，征詢來(lái)自衛(wèi)生、社會(huì)保障等不同領(lǐng)域?qū)＜业囊庖?jiàn)。

與會(huì)專家透露，中央的推進(jìn)時(shí)間表不會(huì)改變。這份最終的方案，不會(huì)是“一家獨(dú)大”，很可能是讓一個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保政策制定，另一部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸾?jīng)辦。

問(wèn)題

三醫(yī)保分管 已影響患者

三大醫(yī)保制度覆蓋人群不同，目前，醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、轉(zhuǎn)移接續(xù)困難、重復(fù)參?，F(xiàn)象突出、醫(yī)?；鸸芾沓杀靖叩葐?wèn)題，逐步凸顯。

在醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)和管理經(jīng)辦上，衛(wèi)生與社保部門(mén)的不協(xié)調(diào)，由來(lái)已久。

2006年，北京等城市啟動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生改革，衛(wèi)生部門(mén)官員提出，提高患者社區(qū)首診的報(bào)銷比率，引導(dǎo)患者分層級(jí)就醫(yī)。但社保部門(mén)則選擇逐步放開(kāi)了所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的就診報(bào)銷限制。“這種放開(kāi)，導(dǎo)致患者‘扎堆兒’大醫(yī)院，看病難、看病貴問(wèn)題難以緩解。”北京市衛(wèi)生副局長(zhǎng)鐘東波說(shuō)。

與就醫(yī)的自主選擇權(quán)相比，在城市，由社保部門(mén)決定的醫(yī)保報(bào)銷目錄和門(mén)診、住院報(bào)銷政策，更是對(duì)患者帶來(lái)直接影響。

中國(guó)血友病之家的患者代表關(guān)濤說(shuō)，全國(guó)萬(wàn)余名血友病患者最大的困擾是，從血漿中提取的“救命藥”凝血八因子，已被社保部門(mén)納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，卻常常斷藥；但第三代重組人凝血八因子，尚未能納入醫(yī)保目錄。

此外，目前，有些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)遇到社保部門(mén)“一刀切”式的醫(yī)?？傤~控費(fèi)硬指標(biāo)，一些地方也出現(xiàn)了“醫(yī)院因醫(yī)保限額推諉患者”事件。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍認(rèn)為，社保部門(mén)主要強(qiáng)調(diào)醫(yī)?；鸬钠胶鈫?wèn)題。一方面，擴(kuò)大報(bào)銷范圍，提高報(bào)銷比例；另一方面，簡(jiǎn)單核定“總額包干限額”。這種情況下，醫(yī)院很容易盡量少收醫(yī)保病人。

然而，針對(duì)上述事件，中國(guó)社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，究其根源，在于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷局面難以打破，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的制衡作用還十分有限。

朱恒鵬認(rèn)為，醫(yī)?？傤~預(yù)付，相當(dāng)于每年醫(yī)院都有一筆固定的醫(yī)?；鹱约悍峙洹?ldquo;如果院長(zhǎng)善于管理，至少不會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保分解至醫(yī)生個(gè)人的現(xiàn)象”。這也從側(cè)面證明，一些認(rèn)為醫(yī)保應(yīng)劃歸衛(wèi)生部門(mén)管理、“通過(guò)內(nèi)行管內(nèi)行”的觀點(diǎn)并不成立。

爭(zhēng)論

同一處證據(jù) 兩相反結(jié)論

人社部資料顯示，2011年，全國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入4945億元，支出4018億元，年末統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存3518億元，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存2165億元；全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入594億元，支出413億元，年末累計(jì)結(jié)存497億元。這意味著，由人社部管理的兩項(xiàng)醫(yī)?；穑塾?jì)結(jié)余率甚至超出當(dāng)年支出。

而同期，籌資規(guī)模已達(dá)到2000億元的新農(nóng)合基金，年末累計(jì)結(jié)存只有824億元。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委一位官員稱，新農(nóng)合基金的累計(jì)結(jié)余不超過(guò)15%，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩大基金的累計(jì)結(jié)余率甚至超過(guò)100%。社保部門(mén)只追求基金的平衡安全，實(shí)際上造成了群眾看病實(shí)際報(bào)銷比例低等問(wèn)題。

但針對(duì)新農(nóng)合，社保部門(mén)認(rèn)為2012年，新農(nóng)合基金使用率達(dá)到105%，有突擊花錢(qián)之嫌。

然而，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委一位官員反駁說(shuō)，2012年，新農(nóng)合基金的實(shí)際使用率是97%，并未出現(xiàn)赤字。

除了對(duì)基金管理本身的爭(zhēng)議，兩部委還分析各國(guó)經(jīng)驗(yàn)，設(shè)法為自己“加分”。

4月初，中編辦聽(tīng)取了國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人社部對(duì)醫(yī)保整合后管理歸屬的態(tài)度，但雙方意見(jiàn)分歧較大。“同樣的證據(jù)，（兩部委）卻得相反結(jié)論”，一位參加中編辦座談會(huì)的專家透露。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生研究中心向中央遞交研究顯示，世界上123個(gè)國(guó)家（或地區(qū)）由衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)籌管理、單獨(dú)管理醫(yī)療保障制度。這里的衛(wèi)生部門(mén)，包括職能單一的衛(wèi)生部或衛(wèi)生大部制。

然而，社保部門(mén)認(rèn)為，資料顯示，在全球建立醫(yī)保制度的114個(gè)國(guó)家中，醫(yī)保交由社保部門(mén)管理的國(guó)家數(shù)量超過(guò)衛(wèi)生部門(mén)管理的數(shù)量。而發(fā)達(dá)國(guó)家，只有在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管辦分開(kāi)的情況下，才會(huì)將醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管交由衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)一管理。

上述專家透露，不得已，中編辦協(xié)調(diào)另一部委，從第三方角度，調(diào)查各國(guó)醫(yī)保管理模式。

朱恒鵬認(rèn)為，醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)交由同一部門(mén)管理的條件并不具備。

朱恒鵬稱，如果沒(méi)有醫(yī)保管理與醫(yī)療服務(wù)供給間的制衡，醫(yī)保基金將面臨難以為繼的風(fēng)險(xiǎn)，而公立醫(yī)院如沒(méi)有外部壓力，也更不會(huì)有改革動(dòng)力。

路徑

管辦或分權(quán) 博弈仍繼續(xù)

4月11日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下屬的新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心在京召開(kāi)“醫(yī)療保障管理體制有關(guān)課題研討會(huì)”。

與會(huì)數(shù)位參加中編辦座談會(huì)的專家表示，因涉及機(jī)構(gòu)改革后的新“三定”，城鄉(xiāng)三大醫(yī)保制度整合方案，或會(huì)很快出臺(tái)。但最終方案，不會(huì)是“一家獨(dú)大”，而是在現(xiàn)有的社保、衛(wèi)生兩部門(mén)之間，選擇一個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷目錄、醫(yī)保支付方式，以及報(bào)銷水平等醫(yī)保政策制定；另一部門(mén)，負(fù)責(zé)醫(yī)?；I資和資金的具體管理、使用的經(jīng)辦。

“決策、執(zhí)行、監(jiān)管要分開(kāi)”，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長(zhǎng)代濤認(rèn)為，這種整合方案，比較符合醫(yī)保基金本身的運(yùn)行規(guī)律。衛(wèi)生、社保兩部門(mén)，應(yīng)盡可能拋去部門(mén)利益，放下簡(jiǎn)單的“管、辦”之爭(zhēng)，思考如何管好、辦好手中的職責(zé)。

其實(shí)，早在今年3月，原衛(wèi)生部發(fā)布了《國(guó)家基本藥物目錄》（2012年版），因基本藥物將進(jìn)入醫(yī)保藥物甲類目錄，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這已顯示出衛(wèi)生部門(mén)將掌握部分醫(yī)保政策制定權(quán)。

如果醫(yī)保整合到一個(gè)部門(mén)管理，報(bào)銷待遇水平會(huì)不會(huì)上升？醫(yī)院還會(huì)不會(huì)因醫(yī)?？傤~包干壓力而推諉患者？

代濤表示，目前討論只是解決管理機(jī)構(gòu)的整合問(wèn)題，具體的報(bào)銷政策還待兩部門(mén)今后的博弈。“衛(wèi)計(jì)委將會(huì)把新農(nóng)合經(jīng)辦讓出去，但它將指導(dǎo)醫(yī)保這筆錢(qián)如何花，并在選擇怎樣的支付方式鼓勵(lì)和約束醫(yī)療行為上有更大發(fā)言權(quán)”。

人民大學(xué)公管學(xué)院社會(huì)保障研究所所長(zhǎng)李珍認(rèn)為，應(yīng)從衛(wèi)生總費(fèi)用的控制層面，考慮最后的整合方案。“如果僅關(guān)注醫(yī)保控費(fèi)，醫(yī)生就可能開(kāi)醫(yī)保目錄之外的藥品。醫(yī)保費(fèi)雖然控制了，但患者自掏腰包的錢(qián)多了，衛(wèi)生總費(fèi)用會(huì)逐年攀升。”

李珍呼吁，無(wú)論哪個(gè)部門(mén)管理整合后的醫(yī)療保障制度，都應(yīng)該有能力控制衛(wèi)生總費(fèi)用，在醫(yī)保費(fèi)用一定的情況下，提供更好的醫(yī)療服務(wù)和居民的健康水平，更好地平衡醫(yī)患關(guān)系。