推動(dòng)中醫(yī)藥發(fā)展，在全國(guó)各地都開(kāi)始出現(xiàn)了一些值得關(guān)注的舉措。比如，在《廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄（2013年版）》中，納入中成藥638種，較2010年版增加171種，增幅達(dá)36.62%，并首次將97種醫(yī)院中藥民族藥制劑納入報(bào)銷范圍。

山東臨沂市近期也啟動(dòng)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中，使用中醫(yī)藥治療的，醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例要比使用其他治療的提高10%以上，對(duì)住院病人采取針灸治療的報(bào)銷90%。在城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，對(duì)使用中醫(yī)藥治療的門診慢性病和住院參保人員，其醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例至少提高5%。

與此同時(shí)，一直在致力于推動(dòng)中醫(yī)藥改革，走中醫(yī)特色的醫(yī)改道路的甘肅省，也出了新招：對(duì)全省民間中醫(yī)組織開(kāi)展資格準(zhǔn)入考試，考試合格者頒發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。

按照規(guī)定，凡是自學(xué)中醫(yī)多年，或經(jīng)過(guò)家傳或跟師學(xué)習(xí)，掌握中醫(yī)一門或多門技術(shù)，在當(dāng)?shù)孛耖g行醫(yī)，群眾反映效果良好者，符合一定的條件，均可報(bào)名參加考試。甘肅省衛(wèi)生廳稱，此舉是為了發(fā)揮具有中醫(yī)藥一技之長(zhǎng)人員在基層衛(wèi)生服務(wù)中的作用，解決他們的執(zhí)業(yè)資格問(wèn)題。

振興中醫(yī)藥的背后，隱含的語(yǔ)境則是：中醫(yī)藥在我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展過(guò)程中，事實(shí)上已經(jīng)被邊緣化了。

近日舉行的第四期衛(wèi)生政策上海圓桌會(huì)議上，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科副主任醫(yī)師王長(zhǎng)松說(shuō)，許多綜合性醫(yī)院里，中醫(yī)只有門診，沒(méi)有病房。有病房的也舉步維艱。即使發(fā)展最好的中醫(yī)院，也難以名副其實(shí)地姓“中”，各大中醫(yī)院都在引進(jìn)西醫(yī)人才，重點(diǎn)科室的負(fù)責(zé)人逐漸被替換為西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的專家，中醫(yī)專家在被邊緣化。

而與之相反，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)博士羅大倫說(shuō)，許多西醫(yī)在用中醫(yī)的理念完善西醫(yī)的理論體系，國(guó)外研究中醫(yī)的程度超過(guò)大家的想象。比如美國(guó)加州地區(qū)的注冊(cè)針灸醫(yī)師數(shù)量已經(jīng)15000名，很快美國(guó)針灸醫(yī)師的數(shù)量會(huì)超過(guò)中國(guó)；澳大利亞針灸協(xié)會(huì)稱，澳大利亞70%的西醫(yī)給人看完病以后，會(huì)推薦給患者用針灸去調(diào)理。

錢途的缺失

王長(zhǎng)松將中醫(yī)藥的困局，歸結(jié)為不合理的醫(yī)療計(jì)價(jià)體系。他認(rèn)為，現(xiàn)行醫(yī)療計(jì)價(jià)體系下，中醫(yī)望聞問(wèn)切不值錢，中醫(yī)的處方價(jià)值得不到體現(xiàn)，于是“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”不再是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，反而成了影響中醫(yī)發(fā)展的致命“內(nèi)傷”。

所謂“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”，是指中醫(yī)以簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉為優(yōu)勢(shì)，診斷方法簡(jiǎn)單、治療手段便捷、療效良好、價(jià)格低廉。

甘肅省衛(wèi)生廳副巡視員安平在圓桌會(huì)議上說(shuō)，甘肅省確定中醫(yī)特色的醫(yī)改道路，其中一個(gè)原因就是甘肅省經(jīng)濟(jì)在全國(guó)來(lái)說(shuō)相對(duì)落后，西醫(yī)給醫(yī)療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)太重，而借助于中醫(yī)藥，常見(jiàn)病多發(fā)病不一定去做大檢查，不一定都去輸液治療，這也能夠減輕老百姓和政府的負(fù)擔(dān)。

《2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示：甘肅省2011年平均門診費(fèi)用為120.3元，僅高于西藏的75.4元，青海117.2元，而全國(guó)平均為179.8元。甘肅省平均住院費(fèi)為4458元，僅高于西藏4182元，貴州4411元。安平對(duì)記者表示，中醫(yī)在其中發(fā)揮了很重要的作用。

同樣，廣西的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示，2012年廣西中醫(yī)民族醫(yī)門診次均費(fèi)用約占綜合醫(yī)院的81%，低30元左右；中醫(yī)民族醫(yī)住院人均費(fèi)用約占綜合醫(yī)院的80%，低1000元左右。

但是，與此同時(shí)，很多綜合性醫(yī)院由于中醫(yī)不賺錢，而取消中醫(yī)病房。王長(zhǎng)松說(shuō)，該院2004年取消中醫(yī)病房，之后中醫(yī)科的運(yùn)營(yíng)成本大大降低，中醫(yī)科的經(jīng)濟(jì)效益大幅度提高，科室成員的獎(jiǎng)金也拿的更多。

“我非常希望開(kāi)設(shè)一個(gè)純中醫(yī)的病房！但我實(shí)在想不出合適的贏利方法，最起碼是不虧本的方法。” 王長(zhǎng)松在一篇發(fā)言稿中說(shuō)。

現(xiàn)在的看病費(fèi)用，一般由藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、輔助檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)和治療費(fèi)等組成，王長(zhǎng)松說(shuō)，這種體系是根據(jù)物化的顯性項(xiàng)目進(jìn)行計(jì)價(jià)的，很少考慮醫(yī)生的因素，也不考慮治療效果如何。

于是，在不合理的醫(yī)療計(jì)價(jià)體系下，一些中醫(yī)科室或個(gè)人為了生存，采取了諸多畸形的對(duì)策。比如，針灸治療按針收費(fèi)；有醫(yī)生在用湯藥治病的同時(shí)，附帶開(kāi)一些有提成的中成藥；有的醫(yī)生通過(guò)開(kāi)貴重藥、大處方，達(dá)到日進(jìn)斗金的目的。

安平也表示，甘肅中醫(yī)藥的發(fā)展，更多來(lái)自于政府和政策的強(qiáng)力推動(dòng)。

2011年，甘肅出臺(tái)了包括城鄉(xiāng)居民中醫(yī)藥診療服務(wù)費(fèi)用全額報(bào)銷在內(nèi)的幾十項(xiàng)發(fā)展中醫(yī)藥的政策措施，使中醫(yī)藥服務(wù)基本覆蓋城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從2011年開(kāi)始，甘肅城鄉(xiāng)居民住院、門診開(kāi)目錄內(nèi)中藥，或使用扎針、拔火罐等中醫(yī)適宜技術(shù)，醫(yī)保和新農(nóng)合將100%報(bào)銷。“中醫(yī)和西醫(yī)的床位補(bǔ)貼是1.5：1，如果西醫(yī)一個(gè)床位是1萬(wàn)的話，中醫(yī)就是1.5萬(wàn)。”安平說(shuō)。

為了糾正目前中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)特色不突出的問(wèn)題，甘肅還制定了具體的考核指標(biāo)體系，如中醫(yī)醫(yī)院要考核中醫(yī)藥使用增加量、西醫(yī)藥使用降低量、中醫(yī)藥參與治療率、純中醫(yī)治療率、非手術(shù)治療率等。

王松成說(shuō)，目前醫(yī)改所施行的醫(yī)藥分家、收支兩條線、提高中醫(yī)診金等方法，都是暫時(shí)的替代方法，并不完美。但要徹底進(jìn)行計(jì)價(jià)體系的改革，還會(huì)面臨很大的困難和阻力。比如，如何計(jì)算中醫(yī)處方的含金量，如何計(jì)算復(fù)雜病種的社會(huì)平均醫(yī)療費(fèi)用，如何處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，都是改革的難點(diǎn)。

圓桌會(huì)議上有專家透露，南京正在建立新的考核制度，實(shí)施對(duì)病人治愈率進(jìn)行考核的辦法，破除不問(wèn)療效，只靠開(kāi)大方發(fā)財(cái)?shù)臓顩r，從而使中醫(yī)得到合理補(bǔ)償。

自由職業(yè)從中醫(yī)開(kāi)始

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是新醫(yī)改中公立醫(yī)院改革的重要部分，以期促進(jìn)醫(yī)療資源合理流通，讓更多患者享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，也讓廣大醫(yī)師最大限度地發(fā)揮自身價(jià)值，獲得更多收益。

而從多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最終實(shí)現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)，也被諸多醫(yī)改專家們認(rèn)為是未來(lái)的方向。

在上述圓桌會(huì)議上，諸多中醫(yī)藥業(yè)內(nèi)人士稱，中醫(yī)更有條件實(shí)踐先行自由行醫(yī)?？梢詮闹嗅t(yī)開(kāi)始打開(kāi)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的通道，只要醫(yī)生有資質(zhì)，就可行醫(yī)。醫(yī)者自由執(zhí)業(yè)在國(guó)外已十分普遍，手續(xù)也十分簡(jiǎn)單。

允許自由行醫(yī)也曾是我國(guó)中醫(yī)長(zhǎng)期的傳統(tǒng)做法。但“現(xiàn)在是用西醫(yī)的方法來(lái)管理中醫(yī)，自行開(kāi)業(yè)的門是卡住的。”上海應(yīng)象中醫(yī)學(xué)堂行政校長(zhǎng)楊永曉說(shuō)。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)后能堅(jiān)守成為醫(yī)者的遠(yuǎn)低于10%。求醫(yī)者不計(jì)其數(shù)，醫(yī)者短缺，大醫(yī)者更是寥若晨星。

楊永曉是中醫(yī)專業(yè)出身，他表示，自己學(xué)校當(dāng)年畢業(yè)120個(gè)學(xué)生，現(xiàn)在真正用純中醫(yī)思想來(lái)解決問(wèn)題的很少，而這種現(xiàn)象在很多中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)的學(xué)生中非常普遍。“現(xiàn)在造成一個(gè)情況，能考執(zhí)照的人不好好學(xué)中醫(yī)，不能考執(zhí)照的人在拼命的學(xué)中醫(yī)。”

斷層的緩解，急需建立人才聚集和培養(yǎng)的特殊通道。也因此，楊永曉稱，應(yīng)該通過(guò)政策的引導(dǎo)形成一個(gè)綠色通道，重視非中醫(yī)專業(yè)學(xué)科背景的中醫(yī)愛(ài)好者和民間醫(yī)者，允許自學(xué)成才者通過(guò)資質(zhì)考核行醫(yī)，加快培養(yǎng)合格的中醫(yī)人才，以緩解后繼乏人。

目前民間的中醫(yī)實(shí)踐，大致可分為三類，一是吸引退休和在職的中醫(yī)名醫(yī)，采取多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的行醫(yī)方式；二是以尚未成名但醫(yī)術(shù)不淺的中青年中醫(yī)醫(yī)生為主，這種模式還需要一定的時(shí)間建立影響；三是類似私塾性質(zhì)的中醫(yī)學(xué)校，這個(gè)模式的問(wèn)題在于，這些沒(méi)有通過(guò)正規(guī)學(xué)校學(xué)習(xí)的學(xué)生如何獲得合法的行醫(yī)執(zhí)照。

中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南說(shuō)，多點(diǎn)行醫(yī)、自由執(zhí)業(yè)、多渠道成才在新的中醫(yī)商業(yè)模式中展現(xiàn)出生命力，這正是我國(guó)目前的醫(yī)療服務(wù)體系中所缺乏的重要元素。

“由于中醫(yī)不依賴大型檢查設(shè)備，所以民營(yíng)中醫(yī)館提供了一個(gè)具有競(jìng)爭(zhēng)力的行醫(yī)渠道，對(duì)于中醫(yī)醫(yī)生具有較大的吸引力。中醫(yī)的改革創(chuàng)新也許可以為西醫(yī)的改革創(chuàng)新提供某種實(shí)驗(yàn)和示范。”蔡江南說(shuō)。