朱幼棣:農(nóng)民看病門坎尚高 別把醫(yī)改成績估計過高
醫(yī)改未開始何談失敗
醫(yī)改路徑選擇及其未來走向的一些思考。我們搞了四年的醫(yī)改既沒有變好,也很難說變得更壞,做了無數(shù)個動作。借用一句國外的名言,只是變得更加可笑。這個醫(yī)改為什么會變得更加可笑?最近上海的徐小杰教授在歐洲做講演時,被問:“是不是醫(yī)改失敗了?”徐小杰說失敗什么,醫(yī)改還沒有開始,怎么就失敗了呢?由此我突然想到醫(yī)改有一個大醫(yī)改和一個小醫(yī)改的問題。
從大醫(yī)改來說,包括醫(yī)保、藥品流通的渠道、其他公共衛(wèi)生等方面,小醫(yī)改是醫(yī)療衛(wèi)生體制,從這個方面來說,這四年確實改革的進(jìn)展不盡如人意。醫(yī)療衛(wèi)生行政體制的改革,根本性的推動很小。
這四年,有人說改革最大亮點是新華社的報道,四年醫(yī)改最大的亮點是政府增加了投入。今年3月份一個部長講到,四年醫(yī)療衛(wèi)生的累計投入是22400外幣,兩萬多億人民幣,財政支出比例從4.4%增加到5.7%,其中中央財政投入財政支出比例從2.3%增加到3.1%,國家對衛(wèi)生的投入高于瑞士、希臘等發(fā)達(dá)國家,同口徑對比也高于俄羅斯、南非、巴西這些金磚國家。
我記得前一段有報道說俄羅斯免費醫(yī)療,有人馬上反駁說世界上沒有免費的午餐?,F(xiàn)在我們對衛(wèi)生的投入已經(jīng)高于俄羅斯、南非,也高于巴西,我看衛(wèi)生部的材料拿美國比,拿高的比,不拿低的比,因為這個東西是根據(jù)中國國情來的,說明中國對于衛(wèi)生的投入,已經(jīng)不很低了,至少不是很低。
這四年來改革的一些問題也是仍然存在的,包括農(nóng)民無錢治病,把自己病腿給鋸了,我看了以后很心寒。怎么醫(yī)改搞了那么多年,醫(yī)保全覆蓋了,還出現(xiàn)這樣的問題,農(nóng)民連看病的門坎都進(jìn)不了。問題依然嚴(yán)峻,不能夠把醫(yī)改的成績估計得過高,面臨的任務(wù)還非常艱巨。
醫(yī)療服務(wù)是有市場的
第二個問題我一直在思考,從2005年下半年開始,國務(wù)院發(fā)展研究中心,聯(lián)合國一個調(diào)查說醫(yī)改不成功,當(dāng)時提了六七個方案,各地方積極性很高,全國很多人,包括專家、行政部門、學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu),甚至包括國內(nèi)外機(jī)構(gòu)都參加我們醫(yī)改討論。如果把思想統(tǒng)一在一個地方,除了充分認(rèn)識,充分肯定以外,沒有其他思想交流和碰撞,改革也不可能有所創(chuàng)新。所以各個思想市場對于我們的改革,路徑的選擇同樣是很重要的。
關(guān)鍵是有沒有市場?醫(yī)療服務(wù)是不是市場?有人說醫(yī)療服務(wù)就是一個公共品,就是公益性,沒有市場。沒有市場醫(yī)療服務(wù)只有社會價值,沒有經(jīng)濟(jì)價值。中國醫(yī)療服務(wù)市場并不特殊,只是有一些特殊情況,就是信息不對稱。如果市場信息不對稱,政府就能使市場信息對稱了嗎?行政調(diào)控就能夠保證市場信息很對稱了嗎?也不是。所以首先我們必須承認(rèn)醫(yī)療服務(wù)是有市場的。除了社會價值以外,還有經(jīng)濟(jì)價值,而且經(jīng)濟(jì)價值還占主要地位。只有通過市場競爭,能夠發(fā)揮創(chuàng)造性,才能夠取得最大的社會效益、經(jīng)濟(jì)效益。政府在哪發(fā)揮作用?醫(yī)療服務(wù)市場有市場,城市的醫(yī)療服務(wù)市場,對偏遠(yuǎn)山村醫(yī)療服務(wù)市場就不完整,就跟農(nóng)民集市貿(mào)易一樣,如果三四戶村子搞不了集市貿(mào)易,沒有交換,就是自給自足的經(jīng)濟(jì)。我們應(yīng)該對市場發(fā)育不好的地方,政府干預(yù),比如農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū),醫(yī)療服務(wù)因為市場發(fā)育得不好,還有衛(wèi)生公共部門,地方政府才能夠干預(yù)。
再說說2009年那一輪新醫(yī)改,我們討論了七八個方案,討論到最后一個法案都不用。當(dāng)時中國出口貿(mào)易受到了一定影響,靠市場看不見的手還是不行,還要政府干預(yù)。這個情況下,我們很快出臺四萬億經(jīng)濟(jì)政策,靠刺激來振興國內(nèi)需求問題。我們政府不約而同的采用了一種經(jīng)濟(jì)刺激的政策,同時兼顧了社會福利。那時候認(rèn)為保持適度的通脹是經(jīng)濟(jì)發(fā)展必不可少的。這樣就嚴(yán)重了拖累了市場在改革里面配置資源的基礎(chǔ)性的作用。
公立醫(yī)院要去行政化
第三,發(fā)揮市場配置醫(yī)療資源中作用。醫(yī)療衛(wèi)生配置資源有哪幾個部分所組成的,一個是醫(yī)院,這是最大的部分。第二個部分就是醫(yī)生、醫(yī)務(wù)人員,醫(yī)院現(xiàn)在是衛(wèi)生行政部門控制了公立醫(yī)院,公立醫(yī)院要去行政化。那么政府舉辦公立醫(yī)院,衛(wèi)生行政部門控制公立醫(yī)院,公立醫(yī)院控制了醫(yī)生,包括人事流動、職稱評定、養(yǎng)老、評級,評技術(shù)職稱,行政部門控制了公立醫(yī)院,公立醫(yī)院控制了醫(yī)生。第三個是藥品,醫(yī)院跟醫(yī)生聯(lián)合控制了藥,控制了藥的銷售終端,醫(yī)院是辦藥房。第四是醫(yī)療資源,就是檢查的各種設(shè)備,醫(yī)院的醫(yī)生聯(lián)合控制了各種檢查設(shè)備、化驗設(shè)備,按整個醫(yī)療資源整整束縛在行政化里面。
現(xiàn)在面臨一個很大的問題,如何去行政化?只有去行政化,才能夠把醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、醫(yī)療設(shè)備,把醫(yī)療衛(wèi)生資源的活力、流動、配置達(dá)到一個最優(yōu)化的水平。這一次十八大三中全會文件提出一個很好的思路,要使醫(yī)療服務(wù)資源起決定性作用,首先一個任務(wù)就是去行政化,三中全會里面講了醫(yī)院也要去行政化,我想配置資源里應(yīng)該大有文章可做,把醫(yī)生解放出來,從多點執(zhí)業(yè)最后走向自由執(zhí)業(yè),能夠把醫(yī)生的權(quán)能,醫(yī)生的水平發(fā)揮出來。有關(guān)部門在起草,準(zhǔn)備給醫(yī)生增加工資,醫(yī)生工資增加三倍,正在調(diào)研。你教師怎么辦?其他行業(yè)的人怎么辦?醫(yī)生確實待遇應(yīng)該從市場通過醫(yī)療服務(wù)來獲得,由市場定價,不但能使資源市場活躍起來,產(chǎn)品市場也應(yīng)該豐富起來,扭轉(zhuǎn)起來,活躍起來。
這次十八大借著中央領(lǐng)導(dǎo)最高的改革的機(jī)構(gòu),這是一個大趨勢,要摸著石頭過河,跟頂層設(shè)計相結(jié)合,我們有理由對今后的未來的改革,對頂層設(shè)計來寄予希望。
責(zé)任編輯:露兒
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