顧昕，北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授。美國哈佛大學(xué)與加州大學(xué)伯克萊分校博士后。2007年，顧昕擔任國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革北京師范大學(xué)方案報告的主筆。現(xiàn)擔任國務(wù)院城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作評估專家，北京市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策咨詢專家。

中國新醫(yī)改正在緊鑼密鼓地推行，而美國的新醫(yī)改尚處在“征求意見”的階段。中美兩國政治體制和公共政策決策機制不同，因此其“征求意見”的特色也有所不同。在中國，公共政策的主要制定者是行政部門，“征求意見”頗為集中化且講究不爭論，各類研究機構(gòu)（智庫）和有關(guān)協(xié)會撰寫“萬言書”，均以內(nèi)部報告的方式遞交有關(guān)政府部門。在政策定案之后，有關(guān)建議書也鮮有公開發(fā)表，只是有些媒體披露一鱗半爪。

美國公共政策的“征求意見”過程不僅分散，而且充斥著激烈的爭論。美國總統(tǒng)看起來權(quán)力很大，但對公共政策，大多只能提出“征求意見稿”。定稿者是國會；當然，總統(tǒng)如果不滿意國會的定稿，可以動用否決權(quán)。對有關(guān)公共政策的議案，國會議員首先要公開爭論一番。民間智庫、利益相關(guān)者的協(xié)會、學(xué)者們也會利用各種場合，大張旗鼓地辯論。國會有時也會邀請各方人士，舉行公開聽證會。

這兩種“征求意見”的體制孰優(yōu)孰劣，不是本文的話題。有意思的是，由于美國醫(yī)改的政策辯論熱鬧非凡，于是吸引了全球的目光，不少中國人自然也對此興味盎然。有些中國人乃是純粹對美國感興趣，但多數(shù)中國人還是想從美國的經(jīng)驗教訓(xùn)中汲取一些可供中國借鑒的東西。

雖說美國與中國的可比性不高，但是同搞醫(yī)改，畢竟有不少事情是相通的。有關(guān)美國醫(yī)改的報道和評論，常常是把不少美國話直譯成中文，讓不少讀者云里霧里。本文試圖用中國新醫(yī)改的語言，解讀一番美國的新醫(yī)改。所謂“新醫(yī)改”，就是“新一輪醫(yī)療體制改革”的簡稱。美國這次也是“新醫(yī)改”，乃是因為克林頓在首任總統(tǒng)期間由希拉里主持曾經(jīng)搞過一次醫(yī)改，可那一次絕不是“基本不成功”，而是完全不成功，希拉里為此郁悶了好幾年。

中美新醫(yī)改都因看病貴

美國為什么要搞新醫(yī)改呢？其中的緣由同中國有幾分相似，但也有不同。中國是“看病貴”、“看病難”，美國主要是“看病貴”，看病并不難。中國人看病貴的主要原因，或者說老百姓不滿的主要原因，是所謂的“供方誘導(dǎo)的過度消費”，即醫(yī)療機構(gòu)普遍多開藥、開貴藥、多檢查。這種情形在美國即使有，也的確是少數(shù)。美國人看病貴，主要原因如下：

1.美國醫(yī)生的收入，那是相當?shù)母?。（順便說一下，這就是美國看病不難的根基所在。醫(yī)生們掙大錢，年輕人才愿意學(xué)醫(yī)，老百姓看病才不難。中國有不少老百姓抱怨看病難，但同時希望醫(yī)生“奉獻”。）

2.美國的創(chuàng)新多，新藥、新技術(shù)層出不窮，新的東西自然就貴。

3.美國醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)比較高，不僅亂哄哄的醫(yī)院很罕見，而且病人哪怕是在鄉(xiāng)村診所看病，如果病情危急需要緊急轉(zhuǎn)院，就會有直升飛機降臨。美國政府倒是很聽毛主席的話，“到農(nóng)村去，到邊疆去，到祖國最需要的地方去。”在不少人氣不旺地區(qū)開設(shè)了公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并且以相對高薪聘請醫(yī)生們?nèi)ツ抢锓?wù)。

4.美國不流行多吃藥，但流行多檢查，主要原因是為了防范患者訴訟，這就是所謂“防范性診療”。道理很簡單，萬一檢查不足，一旦誤診、錯診，打起官司來，醫(yī)療機構(gòu)就會財名兩失。

美國醫(yī)保費大漲

帶給企業(yè)沉重負擔

美國看病治病這么貴，沒有醫(yī)療保險是萬萬不能的。醫(yī)療費用越來越貴，醫(yī)療保險的保費自然就會水漲船高。在過去的八年內(nèi)，美國醫(yī)療保險參保費可謂“一飛沖天”，居然翻了一番，是工資增長幅度的3.7倍，而且各種各樣的醫(yī)療保險還增加了參保者的自付部分，例如提高自付比、增設(shè)起付線、設(shè)立封頂線等等。參保者的負擔自然加重了。

美國醫(yī)療保險保費大漲，還給企業(yè)帶來了沉重的負擔。通用汽車鬧到了“破產(chǎn)保護”的地步，其員工醫(yī)療保險費太高，也是其中的一個小因素。醫(yī)保影響到了美國企業(yè)的競爭力，這可是一個大問題。要明白這一點，必須說一說美國的醫(yī)療保障體系。

美國是唯一一個以商業(yè)醫(yī)療保險為主建立醫(yī)療保障體系的發(fā)達國家，美國政府只為老人、窮人、老兵和部分兒童建立了公立醫(yī)療保險。大約30%的美國人是公立醫(yī)療保險的受益者；其余的美國人，只能參加商業(yè)醫(yī)療保險。從全世界來看，商業(yè)醫(yī)療保險在美國最為發(fā)達。順便說一下，這也是美國醫(yī)療費用較高的另一個原因，醫(yī)保費的一部分要變成商業(yè)醫(yī)療保險公司的利潤和分紅。

一般來說，美國的“工作人群”大都參加雇主以團購方式選定的商業(yè)醫(yī)療保險，而雇主一般為雇員參保提供一些補貼，政府則為補貼提供一定的稅務(wù)優(yōu)惠。然而，醫(yī)療保險保費的“一飛沖天”，連通用公司都吃不消了，自然會給大批中小企業(yè)帶來沉重的負擔。

由于商業(yè)醫(yī)療保險成為醫(yī)療保障體系的主干，美國沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保，這在發(fā)達國家是絕無僅有的。美國有大約4500萬人沒有任何醫(yī)療保險，大約占美國總?cè)丝诘?5%-20%。這批沒有醫(yī)保的人自然不包括老人，也不包括窮人（即美國的“低保對象”），甚至也不是失業(yè)者。大多數(shù)無醫(yī)保者來自“工作家庭”，即至少有一位家庭成員有工作，但這些工作者的雇主無力團購醫(yī)療保險了，而他們自己也無力或者不愿意從市場上直接購買醫(yī)療保險。

其實，每次美國總統(tǒng)競選，醫(yī)改（常被翻譯為“健保改革”）都是主要話題之一。這一次，奧巴馬和拜登在競選時就給出了一份新醫(yī)改方案的征求意見稿，洋洋灑灑萬言字，其內(nèi)容可以概括為一點：解決“看病貴”，但又不能降低現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。

要想降低醫(yī)療服務(wù)的成本，奧巴馬提出的方法包括：（1）加強對醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)的投入；（2）改善預(yù)防和慢性病管理；（3）推進預(yù)防與公共衛(wèi)生。這些都是在世界各國通用的措施；在美國，有些容易，有些艱難。投資于IT，這是美國的強項，自不待言；但加強預(yù)防、提高健康水平，需要美國人改善飲食結(jié)構(gòu)，相當于讓老美多吃豆腐、少吃薯條，這可比登月還要難。

除此之外，奧巴馬新醫(yī)改的最重要內(nèi)容，就是推進全民醫(yī)保。其實，這也是歷次美國醫(yī)改的核心內(nèi)容。推進全民醫(yī)保，本身就具有重要意義，而且在當前的形勢下，還具有立竿見影的工具性意義，即緩解“看病貴”。這一點同中國的情形有些相似。要知道，沒有任何醫(yī)保的美國人既不是老人也不是窮人，因此生病的概率偏低；如果把他們納入醫(yī)保，醫(yī)保費豈不是有望降下來？

然而，奧巴馬方案中最具有爭議性的內(nèi)容，就在于如何推進全民醫(yī)保。這一點很多中國人會感到不解。要推進全民醫(yī)保，政府主導(dǎo)不就行了？中國新醫(yī)改力圖建立的基本醫(yī)療保障體系，就是以三個公立醫(yī)療保險為支柱。世界上其他的發(fā)達國家，要么建立全民公費醫(yī)療體系，要么建立全民醫(yī)療保險體系，通過公共部門直接為民眾提供醫(yī)療保障。

美國民眾

不歡迎“政府主導(dǎo)”

可是，美國民眾有些怪異，不僅同中國民眾有所不同，而且同其他歐美民眾也不一樣，對于“政府主導(dǎo)”一向不歡迎。有些美國人還喜歡上綱上線，把任何增加政府干預(yù)的措施罵為“社會主義”。歐洲有社會黨（愣翻譯成中文，應(yīng)該是“社會主義黨”），但“社會主義”這個字眼在美國卻是貶義詞，人們避之唯恐不及。

要想在美國推進全民醫(yī)保，關(guān)鍵在于鼓勵一大批平價醫(yī)療保險機構(gòu)的興起。醫(yī)保機構(gòu)要想平價，非營利性至關(guān)重要。世界各國的公立醫(yī)療保險都是非營利性的。美國自己也有這樣的公立醫(yī)療保險，但是相當一部分美國人不希望看到醫(yī)療保險為公共部門所主宰，如此一來，唯一的辦法就是想方設(shè)法發(fā)展非營利性的民營醫(yī)療保險。其實，美國民營非營利性醫(yī)保機構(gòu)已經(jīng)不少了，但發(fā)展空間還很大。

奧巴馬全民醫(yī)保方案有兩方面的內(nèi)容：其一是擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，爭取讓每一個美國人有一份起碼的醫(yī)療保險；其二是降低醫(yī)療保險的保費，至少使之不再增加，或者上漲幅度受到控制。具體措施如下：

1.為原本無力購買醫(yī)療保險的家庭提供稅務(wù)優(yōu)惠以鼓勵其參保；

2.新設(shè)“小企業(yè)健康稅務(wù)優(yōu)惠計劃”，推進小企業(yè)為員工團購醫(yī)療保險；

3.放松現(xiàn)有的公立窮人醫(yī)療保險和州立兒童醫(yī)療保險的加入資格標準，擴大其覆蓋面；

4.對兒童實施強制性醫(yī)療保險，即所有家庭必須讓孩子至少參加一種醫(yī)療保險；

5.要求所有大企業(yè)必須為員工集體購買醫(yī)療保險，或者參加公立醫(yī)療保險；

6.新設(shè)“國民健康保險交易”項目，資助美國民眾和中小企業(yè)購買醫(yī)療保險。

這一方案具有“漸進主義”的特色。對于現(xiàn)有的醫(yī)療保險，無論是公立的還是民營的，無論是商業(yè)性的還是非營利性的，基本上維持現(xiàn)狀，政府只是通過稅務(wù)優(yōu)惠以及制度微調(diào)來促使其降低費用、改善服務(wù)、增加參保者。

奧巴馬全民醫(yī)保方案的真正創(chuàng)新點在于最后一條，即對于沒有任何醫(yī)保的人，新設(shè)了一個所謂“國民健康保險交換”（NationalHealthInsuranceExchange）項目。說白了，這是一個平價醫(yī)療保險資助計劃。無論是公立的還是民營的、營利性的還是非營利性的醫(yī)療保險機構(gòu)，只要符合一定的資質(zhì)標準，就可以成為該項目的定點醫(yī)療保險機構(gòu)。民眾參加這樣的醫(yī)療保險，可以獲得一定的稅務(wù)優(yōu)惠，醫(yī)保機構(gòu)也能獲得一定的補貼。

顯然，這一方案具有“政府主導(dǎo)”的意味。其一，政府以提供稅務(wù)優(yōu)惠的方式資助民眾參加醫(yī)療保險；其二，政府設(shè)定了不低的資質(zhì)標準，相當于監(jiān)管標準，其中規(guī)定醫(yī)保機構(gòu)必須接受任何人的投保申請，也就是說，不得拒絕任何“病秧子”。這種改革思路，學(xué)術(shù)上的說法是“有管理的競爭”（managedcompetition），或者叫“有監(jiān)管的競爭”（regulatedcompetition）。這樣的改革思路，原本由一位斯坦福大學(xué)的教授在1977年就提出了，但在美國命運多舛，反而在歐洲非常盛行。墻里開花墻外香的事情，老美也干。

當初克林頓-希拉里的醫(yī)改，就是這一思路，只不過其中“政府主導(dǎo)”的意味更重，例如強制所有雇主為雇員團購醫(yī)療保險等等。奧巴馬新醫(yī)改方案征求意見稿，從競選到提交國會討論，數(shù)易其稿，其中“政府主導(dǎo)”的意味越來越淡化。從歷史比較和國際比較的角度來看，奧巴馬全民醫(yī)保計劃中“政府主導(dǎo)”的力度，那是相當?shù)娜?。而且，聰明的奧巴馬一方面放出狠話，聲稱國會不通過一份醫(yī)改方案，自己就下臺；另一方面又提議干脆讓國會提出一份新醫(yī)改方案。看來，這一次奧巴馬真是較上勁了。

在這一點上，美國的醫(yī)改與中國不同。既然全民醫(yī)保是好事，中國說干就干，政府在未來三年內(nèi)撥出8500億，其中三分之二用于“補需方”，主要用來補貼老百姓參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。但是，奧巴馬的全民醫(yī)保計劃卻遭遇重重阻力。為什么呢？

一般來說，以“政府主導(dǎo)”的方式推進全民醫(yī)保，政府必須要有錢。鼓勵非營利性醫(yī)療保險的興起，都需要政府投入，無論是以稅務(wù)優(yōu)惠的方式，還是用直接補貼的方式?？墒?，奧巴馬上臺之時美國正遭金融海嘯肆虐，新政府必須減稅來刺激經(jīng)濟。要推進全民醫(yī)保，政府必須增稅，而增稅的對象只能是富人。富人們大都有醫(yī)療保險，在金融危機下，他們的腰包正在縮水，讓他們再多掏錢為他人埋單參加醫(yī)療保險，這談何容易？共和黨代表富人的利益，因此反對奧巴馬的新醫(yī)改。但是，反對的理由不會如此直白，于是奧巴馬方案中的一些枝節(jié)性問題常常被拿來說事兒，有關(guān)的爭辯變得紛紛擾擾。

美國的商業(yè)保險業(yè)一般會反對公立醫(yī)療保險和民營非營利性醫(yī)療保險的擴張，因為這會極大地侵蝕其市場份額和盈利空間，而共和黨就是這一利益集團的代言人。想當年，讓克林頓醫(yī)改“完全不成功”的主力，正是商業(yè)保險業(yè)的游說團體。

但是，奧巴馬時代與克林頓時代有所不同。這一次，奧巴馬和國會多數(shù)同屬民主黨，事情好商量一些。同時，新醫(yī)改的反對力量陣營出現(xiàn)了裂痕。相當一部分醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)生開始轉(zhuǎn)變立場，支持走向全民醫(yī)保，也支持降低醫(yī)藥費用。美國的一些醫(yī)療保險業(yè)巨頭，也軟化了其反對立場。畢竟，大家開始認識到，如果不改革，最終大家都會遭殃。

按照奧巴馬的設(shè)想，美國國會山究竟能否弄出一份新醫(yī)改方案，到11月份應(yīng)該揭曉了。

改革就是一場革命。革命，談何容易。中國如此，美國也一樣。