在筆者的前面幾期專欄中，構建了一個研究宏觀醫(yī)療行業(yè)的分析模型，并從支付結構、價格形成和激勵制度等角度討論了醫(yī)療信息化的問題。從行業(yè)宏觀到公司微觀，要經(jīng)過一個中觀維度的問題，中觀層面一方面受宏觀層面的人口經(jīng)濟學、產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟學和制度框架的制約，并形成影響微觀活動的力量;另一方面，活躍的、持續(xù)創(chuàng)新和發(fā)展的微觀產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟方面不斷向中觀層面提出新的問題，有待思考和解決。如果作個近似的比喻，宏觀層面類似于電腦的物理硬件，而中觀層面類似于操作系統(tǒng)和中央處理器，而微觀公司活動就類似于各類應用軟件和輸出，而患者作為最終使用這臺“龐大電腦”的客戶。

我個人建議從四個維度來構建醫(yī)療行業(yè)研究的中觀領域，分別是：法律框架、行業(yè)標準、流程管理以及健康計劃。四者關系是個相互影響的關系，法律從強制力上對其他三者施加影響;標準是醫(yī)療行業(yè)不同主體間交互的基礎;流程管理是行業(yè)整體運行的程序，也是行業(yè)成本的重要組成部分;健康計劃是最終面向醫(yī)療過程全體的組織計劃，對整體醫(yī)療市場提高效率起到至關重要的作用，以上四點共同構成中觀層面的研究框架。

我將這里的法律體系定義為中觀層面的原因是這里特指針對醫(yī)療健康行業(yè)的法律體系。任何行業(yè)方面的法律對該行業(yè)影響力之大毋庸置疑，醫(yī)療健康行業(yè)更是如此。微觀行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的初期或許會受到現(xiàn)有法律框架的影響，但一旦法律層面得以突破，就會大幅度推動行業(yè)創(chuàng)新和發(fā)展。從中觀層面考慮，醫(yī)療健康行業(yè)的法律框架必須在行業(yè)標準建立、優(yōu)化行業(yè)運作流程和推動健康保險計劃發(fā)展等方面做出法律層面的規(guī)定，這樣方可以促進行業(yè)整體健康發(fā)展。

由于醫(yī)療健康行業(yè)的復雜性，行業(yè)標準在這里就顯得尤為重要，它是行業(yè)運行的潤滑劑，對降低行業(yè)運行成本，明確行業(yè)權責等方面發(fā)揮根本性的影響。醫(yī)療信息化方面的標準是行業(yè)標準的重要組成部分，在醫(yī)療信息化大背景下越來越承擔重要的功能。醫(yī)療健康事業(yè)具備社會化的屬性，所以醫(yī)療行業(yè)各個方面都要參與到行業(yè)標準的制定中來，并將其上升到法律，進而產(chǎn)生強制力;另外制定行業(yè)信息化標準的目的是優(yōu)化行業(yè)運行的流程，降低管理成本;最后行業(yè)標準要充分考慮到現(xiàn)有及未來一段時間社會向所有人群提供的健康計劃組織方式，各類健康保險計劃如何對接和使用各類標準，提高社會整體醫(yī)療資源的運作效率。

這里面的流程管理包括兩個層面的涵義：一是醫(yī)療行業(yè)本身的運作流程，比如導診流程、就診流程、轉診流程、醫(yī)院內(nèi)部流程、報銷流程等;二是指醫(yī)療管理部門的行政流程。醫(yī)療服務提供者內(nèi)部的流程可以依靠衛(wèi)生部門的內(nèi)部管理辦法，但涉及到除醫(yī)療機構外的其他部門的時候，仍舊需要行業(yè)法律給予確認;另外流程管理即是行業(yè)標準制定的出發(fā)點，也是標準使用的落腳點。最后，流程管理也是各類醫(yī)療保險計劃的重要組成部分，甚至是實現(xiàn)健康保險計劃的本身。

中觀層面的健康保險計劃將從研究宏觀層面的支付份額和支付結構，深入到研究健康保險計劃本身的諸多方面，包括：組織形式、支付模式、籌資和支出方法、管理理念和模式，甚至健康保險計劃的設計和推廣。同樣的，健康計劃也要涉及相關法律、相關采用的標準以及具體的流程管理辦法，以實現(xiàn)整體社會醫(yī)療資源的使用效率最大化。

美國由于采用市場化的方法組織醫(yī)療市場，所以中觀層面的這四個點比較清楚的顯現(xiàn)了出來，而其他國家這四個方面就沒有表現(xiàn)得那么明顯，醫(yī)療信息化程度低的國家甚至沒有成體系的中觀層。

以美國為例，由于信息化的發(fā)展推動了醫(yī)療行業(yè)的創(chuàng)新，進而需要在行業(yè)法律層面規(guī)定信息的使用目的、使用標準和信息安全方面的問題，1996年，著名的HIPAA(Health Insurance Portability and Accountability Act)法案在克林頓政府下通過。正像HIPAA標題中的那樣，法案著眼于醫(yī)療信息改革的目的：可移植性(Portability)，即雇員在更換工作時可以方便的對醫(yī)療保險進行轉換;可問責性(Accountability)，即對具體醫(yī)療流程各方面進行確定(identify)，包括4W1H(Who， What， When， Where， How)的定義，在醫(yī)療過程中扮演的角色的定義等，另外這一部分要求對醫(yī)療信息進行標準化和格式化，以降低醫(yī)療行政流程成本。

之后2009年的HITECH法案和ACA法案是在這些基礎上，面對信息化發(fā)展和新的形勢做的進一步規(guī)定。從健康計劃上來看，由于信息化的程度越來越高，新的支付模式層出不窮，在一份國外的研究報告上曾經(jīng)統(tǒng)計了被行業(yè)采納的超過100種支付模式。最新的一種健康計劃組織模式是負責保健組織(Accountable Care Organization)，根據(jù)較早期的數(shù)據(jù)，目前全美有27家保險公司、99家醫(yī)院和38家大型的連鎖門診機構都加入了ACO組織，這些無疑需要在行業(yè)標準和具體流程上不斷創(chuàng)新，并進一步推動相關法律的改進。

中觀層面的要素是評估行業(yè)績效的重要著眼點，中觀層面的搭建和設計始終圍繞著提升微觀層面運作效率進而提高客戶體驗的最終目的展開的。評價一個國家或地區(qū)醫(yī)療中觀層面發(fā)展情況，可以從醫(yī)療市場運行整體效果進行評價，簡單的說是在保證醫(yī)療質(zhì)量(Quality)的前提下，優(yōu)化不同醫(yī)療主體之間的交互效率(Exchange)，在最低醫(yī)療成本(Cost)的基礎上實現(xiàn)醫(yī)療效果(Value)的最大化。隨著醫(yī)療產(chǎn)業(yè)信息化程度的不斷提高，未來可以通過量化這些指標來評價一個國家醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的中觀層面，我們相信這一天為時不遠。