執(zhí)行近20年的藥品政府定價，或?qū)⒂?015年元旦終結(jié)。雖然政府有意引導(dǎo)藥品實(shí)際交易價格由市場競爭形成，但是取消藥品政府定價后，藥品價格仍將受到醫(yī)保控費(fèi)和招標(biāo)采購的約束，同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)⒁詢r格談判者的身份加入進(jìn)來。

“取消”定價

“沒有意外的話，最終方案預(yù)計(jì)會在12月出來，但內(nèi)容應(yīng)該不會有大改動了。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾對新金融記者說。

根據(jù)11月25日國家發(fā)展和改革委員會(下稱：發(fā)改委)印送給醫(yī)藥行業(yè)相關(guān)協(xié)會的《推進(jìn)藥品價格改革方案(征求意見稿)》(下稱：征求意見稿)，擬取消藥品政府定價，即取消政府制定的最高零售限價或出廠價格，通過醫(yī)保控費(fèi)和招標(biāo)采購，藥品實(shí)際交易價格由市場競爭形成，并擬從2015年1月1日起執(zhí)行。

中國非處方藥物協(xié)會秘書長汪鰲表示，征求意見稿主要涉及到2700余種醫(yī)保藥品;非醫(yī)保藥品本身就屬于市場定價。

“按照現(xiàn)行的制度，由企業(yè)申報、再由發(fā)改委審核并制定藥品的最高零售限價，是對藥品在終端的零售價的限制，這次取消的就是這個限制。”一醫(yī)藥企業(yè)銷售總監(jiān)告訴新金融記者，但通常，藥品的價格在招標(biāo)采購環(huán)節(jié)已經(jīng)被壓低了，是低于最高零售限價的，相當(dāng)于最高零售限價形同虛設(shè)，換句話講，目前真正對藥品零售價起決定作用的是招標(biāo)采購機(jī)制，而不是發(fā)改委的最高零售限價。

“雖然最高零售限價實(shí)際起到的作用不是特別大，但畢竟放開政府定價，引入市場機(jī)制，是一個很好的出發(fā)點(diǎn)，這個方向值得鼓勵。”汪鰲坦言。

據(jù)一醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人透露，在藥品政府定價的制度環(huán)境下，一些企業(yè)為了增加藥品的利潤空間，往往會去做發(fā)改委的工作，例如同一原料成分的藥品，通過改變劑型等方式提高其最高零售限價。該負(fù)責(zé)人認(rèn)為，取消這一制度后，“這種情況就會不多見了”。

公開資料顯示，藥品政府定價開始于1996年施行的《藥品價格管理暫行辦法》，此前曾經(jīng)歷過短暫的市場調(diào)節(jié)階段。在1996年進(jìn)入行政管控后，2000年、2006年、2009年和2010年等又相繼進(jìn)行了藥品價格管理方面的補(bǔ)充和調(diào)整。

“從最初的通過管理藥品出廠價來約束零售價，到現(xiàn)在的以制定最高零售限價為主，雖然一直在管控，但趨勢是逐漸在放寬。”汪鰲對新金融記者表示，其實(shí)早在去年，發(fā)改委就在討論計(jì)劃取消藥品最高零售限價一事，只不過最近才下發(fā)了征求意見稿。

反饋不一

在現(xiàn)行制度下，藥品價格的形成要經(jīng)過兩道關(guān)卡：發(fā)改委制定的最高零售限價、各省份招標(biāo)采購管理機(jī)構(gòu)設(shè)定的最高投標(biāo)限價。其中，最高投標(biāo)限價一般是招標(biāo)采購管理機(jī)構(gòu)根據(jù)投標(biāo)藥品在部分省份以往的平均中標(biāo)價或最低中標(biāo)價來確定。

也就是說，即使取消發(fā)改委這一道關(guān)卡，藥品價格的形成也還受到招標(biāo)采購的限制。而這也是現(xiàn)在醫(yī)藥企業(yè)最擔(dān)心的問題之一。

多位醫(yī)藥界人士表示，藥品通過各省份招標(biāo)才能進(jìn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院銷售，藥品價格是以最近一次招標(biāo)結(jié)果為準(zhǔn)，“可是，有的省份幾年才招標(biāo)一次，等于幾年之內(nèi)藥品價格沒有波動，這怎樣體現(xiàn)市場調(diào)節(jié)?”

業(yè)內(nèi)一些觀點(diǎn)認(rèn)為，雖然減少了一道關(guān)卡，但行政參與并沒有本質(zhì)上的減少，藥品價格改革也并非完全放開價格。上述銷售總監(jiān)舉例稱，假設(shè)一種藥品的最高零售限價是100元，而它在招標(biāo)采購環(huán)節(jié)的最高投標(biāo)限價是90元，那它的投標(biāo)價只能等于或低于90元;但是即便不再設(shè)定最高零售限價，它的投標(biāo)價也不能高于90元，仍受到最高投標(biāo)限價的限制。

而由于人力資源和社會保障部(下稱：人社部)管理的醫(yī)保支付價是根據(jù)招標(biāo)中標(biāo)價來確定，業(yè)內(nèi)普遍理解為這次改革是將藥品定價權(quán)由發(fā)改委轉(zhuǎn)移給了人社部，變成了由醫(yī)保支付價或者說醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行藥品價格的約束。

上述銷售總監(jiān)分析，按照征求意見稿，企業(yè)可以提高藥品零售價，但問題是，在醫(yī)保支付價不變的前提下，超出醫(yī)保范圍的那部分費(fèi)用，消費(fèi)者并不愿意去支付，再加上同類藥品的競爭，企業(yè)面臨銷售額下滑的問題，因此，企業(yè)很可能會選擇以醫(yī)保支付價作為藥品的零售價。那么，醫(yī)保支付價的確定就顯得尤為重要。

牛正乾表示，目前不同地區(qū)對醫(yī)保支付價的確定方式不同，比如，福建省三明市是以同類品種中的最低中標(biāo)價作為醫(yī)保支付價;而重慶市是以同類品種的平均中標(biāo)價作為醫(yī)保支付價。“至于國家層面的醫(yī)保支付價思路，從目前官方披露的信息來看，還沒有正式確定。”

議價爭議

往常多被明令禁止的醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次議價或?qū)⒃谶@次改革中有所突破。征求意見稿提出，建立節(jié)約采購成本收益歸醫(yī)院的機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動壓低采購價格，引導(dǎo)市場價格合理形成。

“這句話是暗示醫(yī)院可以二次議價，通過二次議價產(chǎn)生的結(jié)余歸醫(yī)院。”中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強(qiáng)表示，目前從生產(chǎn)企業(yè)到商業(yè)公司再到醫(yī)院，藥品在這個流通環(huán)節(jié)中有比較大的利潤空間，這部分空間很多時候是腐敗滋生的來源，比如企業(yè)給醫(yī)生回扣等就是從這里產(chǎn)生的。

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)藥流通各渠道中，各級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占的比重之和接近80%，可謂醫(yī)藥企業(yè)“交鋒”的“主戰(zhàn)場”。

“目前有相當(dāng)一部分醫(yī)院在暗自要求企業(yè)現(xiàn)金返點(diǎn)，這次賦予醫(yī)院談判價格的權(quán)利后，返點(diǎn)的費(fèi)用就可以變成一種合規(guī)的方式顯示在賬面上。”一醫(yī)藥界人士表示，但這似乎又與部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行的藥品零差價機(jī)制相矛盾。藥品零差價是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在銷售國家基本藥物目錄中的藥品時，取消藥品加成，以購入價賣給消費(fèi)者。“藥品零差價是醫(yī)院不掙藥品的錢，而這次改革意味著醫(yī)院和藥品的利益鏈又加強(qiáng)了。”

對此，汪鰲認(rèn)為，關(guān)于醫(yī)院的激勵機(jī)制，醫(yī)院的積極性是需要帶動的，但是否直接跟藥品的采購價格掛鉤，具體怎樣執(zhí)行，還有待商榷。“國家正在實(shí)行公立醫(yī)院改革，醫(yī)藥分開，這時候如果重新把藥品的收益和醫(yī)院牽扯在一起，也不太妥當(dāng)。”

但從另一個角度來看，上述銷售總監(jiān)表示，至少允許醫(yī)院二次議價后，可以壓縮目前帶金銷售的違規(guī)空間，對醫(yī)生和醫(yī)藥代表也會更加安全。

莊一強(qiáng)也表示，建立醫(yī)院的藥品價格補(bǔ)償機(jī)制，有助于調(diào)動醫(yī)院壓低采購價格的積極性，提高醫(yī)院的收入但不增加消費(fèi)者的負(fù)擔(dān)，同時還會減少腐敗的現(xiàn)象。“在目前大格局不改變的情況下，這不失為一個暫時的辦法。”

藥價改革≠藥價上漲

專訪中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾

記者：包括您所在的中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會等相關(guān)協(xié)會是在11月25日拿到征求意見稿的，但按照要求，各協(xié)會需在11月27日前反饋意見，并擬從2015年1月1日起執(zhí)行改革方案。這會否有些倉促?

牛正乾：發(fā)改委關(guān)于藥品價格的改革思路，應(yīng)該說在2013年十八屆三中全會前后就形成了一定共識，而現(xiàn)在是2014年年底，已經(jīng)討論了很長時間，這個方案本身并不倉促。只不過現(xiàn)在這個征求意見稿才出來，給大家的感覺比較急，但這并不代表完全不可行，在改革執(zhí)行的過程中再逐步完善也是可以的。畢竟市場配置資源優(yōu)于權(quán)力配置資源。

記者：目前的征求意見稿與以前討論的改革思路一致嗎?

牛正乾：有出入。此前研究的改革思路主要是采取基準(zhǔn)價管理模式，由發(fā)改委確認(rèn)藥品基準(zhǔn)價(包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購、消費(fèi)者購買、醫(yī)保支付的參考基準(zhǔn))，同時放開零售價管制，而現(xiàn)在變成了受醫(yī)保支付價約束，醫(yī)保支付價的出價權(quán)力歸屬人社部，這是一個比較大的區(qū)別。不過不論基準(zhǔn)價還是醫(yī)保支付價，它的約束思路是相似的，發(fā)揮市場在藥品資源配置中的決定作用，只是執(zhí)行價格確認(rèn)的部門發(fā)生了變化。

記者：取消藥品政府定價，是否意味著藥品漲價?

牛正乾：放開藥品價格管制并不代表藥品漲價，但不排除存在少量藥品漲價的可能，這是由市場競爭決定的。但我相信放開管制以后，通過一些新的約束機(jī)制，更多的藥品反而會降價，特別是之前受到政策優(yōu)待的高價品種，消費(fèi)者感覺藥價貴正是這類品種造成的。當(dāng)降價藥品的數(shù)量和降價比例遠(yuǎn)高于漲價藥品時，消費(fèi)者是受益的。

記者：消費(fèi)者受益了，再加上征求意見稿中增加了醫(yī)院二次議價的權(quán)利，醫(yī)藥企業(yè)的利潤空間是否被壓縮了?

牛正乾：表面上是這樣，但本質(zhì)上不一定。在醫(yī)院沒有二次議價權(quán)利的現(xiàn)在，存在著諸多暗地里醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)院返利的“暗扣”現(xiàn)象，這種現(xiàn)象在很多地區(qū)是普遍存在的。

比如，假設(shè)一個藥品的中標(biāo)價是100元，雖然不允許醫(yī)院二次議價，但醫(yī)院還是從醫(yī)藥企業(yè)得到了10%甚至20%的返利，這個返利沒有體現(xiàn)在藥品降價上，是暗地里違規(guī)的“暗扣”;而一旦醫(yī)院可以二次議價，直接降價10%或20%，這是明面上合法的“折扣”。

所以，這不一定會減少醫(yī)藥企業(yè)的利潤空間，而是把原來的暗返利等潛規(guī)則變成了明規(guī)則。并且，還減少了醫(yī)藥企業(yè)的暗返利稅負(fù)和財務(wù)處理等麻煩。

記者：類似這種暗返利的潛規(guī)則能否完全避免?

牛正乾：暗返利有兩種：一種是返給醫(yī)院，進(jìn)醫(yī)院公家的賬戶;另一種是回扣，給醫(yī)生個人。放開醫(yī)院二次議價后，“暗扣”轉(zhuǎn)化為“折扣”，變成醫(yī)院合規(guī)的賬面利潤，向醫(yī)院返利的情況應(yīng)該會減少很多或者不存在，但給醫(yī)生的回扣可能還會有。對醫(yī)生回扣的約束，需要通過醫(yī)保付費(fèi)方式的改革，去改變醫(yī)院對醫(yī)生的激勵與約束機(jī)制。

記者：現(xiàn)行的藥品價格機(jī)制中，有哪些不合理的地方?在此次征求意見稿中是否得到了改善?

牛正乾：在2006年《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》中有這樣一條規(guī)定，縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售的藥品，以實(shí)際購進(jìn)價為基礎(chǔ)，按順加不超過15%的加價率作價銷售。這就會帶來一些問題，醫(yī)院更愿意用貴的不用便宜的。

比如原來花1元采購的一盒藥，醫(yī)院賣2.5元就可以從中賺1.5元，加價率是150%;但在2006年這條規(guī)定后，醫(yī)院還想一盒藥賺1.5元的話，采購價就得是10元，賣到11.5元。也就是說，受到15%加價率的限制，醫(yī)院想從一盒藥中賺相同的錢，就得采購更貴的藥。