2015醫(yī)改需要越過哪些山丘?公立醫(yī)院難改
核心提示:有人說,2014年是“醫(yī)改徘徊年”,好比登山已過了初時的興奮,感到了疲勞,進入了爬坡上坎的艱難階段。成績不菲、前路艱辛,2015年,醫(yī)改要越過哪些山丘?
有人說,2014年是“醫(yī)改徘徊年”,好比登山已過了初時的興奮,感到了疲勞,進入了爬坡上坎的艱難階段。成績不菲、前路艱辛,2015年,醫(yī)改要越過哪些山丘?
“戰(zhàn)時狀態(tài)”揪心
在一些國人印象中,門診醫(yī)生,似乎正在成為最缺乏耐心的職業(yè)。
一名患者如是自述:花4小時排隊掛號,40分鐘交費、拿藥、約檢查,而看病問診只有4分鐘。醫(yī)生用各種方式提醒他,盡快騰出板凳。
這在大醫(yī)院中幾成常態(tài),讓不少患者感到辛酸。一項由新華社聯(lián)合《醫(yī)學界》雜志、丁香園網站發(fā)起的醫(yī)改調查中,上萬人涌入傾訴,每兩名患者里就有一人表示“希望更多地獲得尊重,醫(yī)生更耐心”。
“不是不想尊重病人,很多時候是沒有時間、沒有條件表達尊重。”在北京一家知名醫(yī)院,醫(yī)生譚杰憂慮地看著門診部。那里亂如菜市場,每個醫(yī)生每小時要看近20個人。
一位神經外科醫(yī)生的家屬說,先生周二一早六點離家,值班、手術、學術會議、再手術,到周五晚上八點才回家,自己還時刻擔心他的安全,“大醫(yī)院的醫(yī)生什么時候能不這么累?”
大城市的一些大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”,人滿為患。查閱《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》,2005年至2013年,患者看病選擇的變化,竟是一個三級醫(yī)院“反超”二級醫(yī)院的過程。到三級醫(yī)院看病的比例從2005年的28.7%漲至2013年的45.3%,并在2012年實現(xiàn)了對二級醫(yī)院的“反超”;而到一級醫(yī)院診療的則降至6.6%,為2005年以來最低。
被普遍期待的解決辦法,是不斷推進分級診療,并發(fā)揮醫(yī)保報銷的杠桿作用,讓大家多到基層看病。
國家衛(wèi)生計生委主任李斌日前表示,2015年將在城市公立醫(yī)院改革試點地區(qū)開展分級診療試點,并制定差別化的醫(yī)保報銷政策,以高血壓、糖尿病等慢性病和結核病防治為突破口,推動建立基層首診、雙向轉診的模式。
“公立醫(yī)院”難改
既然大醫(yī)院服務忙亂、粗糙,為什么人們還要徹夜排隊、甚至千里迢迢涌入?
原因無非是技術好、條件好、資源多。大醫(yī)院和小醫(yī)院的差距,某種意義上還在增大,如同北京大學法學院教授孫東東前不久所說:“我們的醫(yī)療資源現(xiàn)在好的是真好,差得真差。”
這一巨大的差別,直接和投入相關。“小醫(yī)院的‘吸金’能力遠遜,加劇了結構失衡。”上海復旦大學附屬中山醫(yī)院醫(yī)務處副處長楊震表示。
政府投入大致是兩部分,一是投給供方,比如醫(yī)院;一是投給需方,比如醫(yī)保。對于供方的投入,不管蛋糕怎么切——按床位、按患者或按醫(yī)生,都和規(guī)模相關,基本是“看鍋大鍋小撒胡椒面”;而對于患者的投入,也由他們抱著醫(yī)???,紛紛送進大醫(yī)院。
以2012年為例,財政補貼對各級醫(yī)院的平均每家投入數(shù)值,中央屬綜合醫(yī)院為16583.9萬元,而縣屬綜合醫(yī)院幾乎是零頭——715.9萬元。
胡椒面遍灑,既難解基層燃眉之急,又不能緩解大醫(yī)院的創(chuàng)收沖動。公立醫(yī)院的人員績效工資、運行經費都要靠收費,它們運轉如同企業(yè),一心賺錢。
后果可想而知。“公立醫(yī)院長期存在的以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品價格虛高、藥品回扣、大處方大檢查的現(xiàn)象,并沒有減少,反而增加。”國務院發(fā)展研究中心副研究員江宇說。
公立醫(yī)院何處去,考驗著改革者。江宇認為,過去10年,醫(yī)改在基層取得很大成就,實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋,就醫(yī)的可及性和便利性大大提高。但公立醫(yī)院的改革遲遲難有突破,是下一步要重點攻克的“堡壘”。
“醫(yī)者足價”尚遠
在一些患者質疑的目光對面,醫(yī)生又是怎樣的處境?
“患者掏300塊錢給號販子,買個7元的號,當然憤怒;但醫(yī)生幾乎沒什么收益,我們的專業(yè)技術長期很廉價。”一名醫(yī)生對記者說。
以一臺闌尾炎手術為例,《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示,2003年時體現(xiàn)醫(yī)生勞動和技術的手術費為373元,而藥費為1038元;2012年手術費1051元,藥費2087元,藥費始終是大頭。
“醫(yī)生難道賺得還少嗎?”有人在網上如是質問。對此,醫(yī)療商業(yè)保險平臺“育果網”CEO馬于堃說,高質量的醫(yī)療一定是高價值的。如果沒有合理定價,價值的規(guī)律就會在其他方面展現(xiàn)威力。
“比如用時間成本去換,看專家需要長時間排隊;用砸錢換,把2000元砸給票販子,掛一個專家號;再如拿權換,看專家要通過熟人關系。”馬于堃說。
在更多的基層醫(yī)院,沒有灰色收入彌補,醫(yī)者價值更難以體現(xiàn)。一位知名專家告訴記者,他曾在郊區(qū)醫(yī)院掛職,發(fā)現(xiàn)那里大多數(shù)醫(yī)生收入很低,沒有其它來源,“就是靠硬撐”。
“現(xiàn)在醫(yī)改討論更多的是怎么給醫(yī)院付費,但再深一步,核心是要解決怎么給醫(yī)生付費。”中國社科院人口與勞動經濟研究所副研究員陳秋霖說,“降藥費的前提,是讓醫(yī)者的價值合理回歸。”
專家建議,平抑藥價的同時,有待適當提高診療、護理、床日、手術等真實反映醫(yī)者勞務的回報,最終形成一個合理的價格體系。
李斌近日表示,2015年將推進四省范圍內公立醫(yī)院綜合改革,取消藥品加成政策,提高醫(yī)療服務價格。
“此外,還應借鑒基層醫(yī)改的經驗,建立新的激勵機制,包括競爭上崗的人事制度、醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員的績效考核機制等。” 陳秋霖說。
“既得利益”掣肘
“2015醫(yī)改要有所突破,還須強力推進改革,防止既得利益掣肘。”江宇說。
近年來,一些地方的公立醫(yī)院改革經驗備受關注。以福建三明市醫(yī)改為例,當?shù)厝∠幤芳映?,實行醫(yī)務人員陽光工資,年薪最高一檔達25萬元。此外,對醫(yī)院和院長實行績效考核,并和院長收入掛鉤。
“三明醫(yī)改”降藥價效果明顯,全市藥品費用從2011年約9億元下降到2013年的5.67億元。部分藥品價格“跳水”,一盒奧美拉唑鈉甚至從256元降到7.8元。
利益受損的,則是依靠高定價、高回扣牟利的醫(yī)藥流通企業(yè)。一些企業(yè)有意繞開三明市場,讓部分藥品無藥可配。在網絡上,“三明醫(yī)改害人”的質疑也不斷出現(xiàn)。
“醫(yī)改難,首先難在利益關系固化。醫(yī)藥流通和使用等諸多環(huán)節(jié)的利益鏈不打破,一切改革措施都會被抵消。”江宇說。
他表示,之前基層醫(yī)改之所以推進順利、成效顯著,和把醫(yī)改辦設在綜合性改革部門有直接關系。接下來,必須進一步破除制約改革的體制原因,強力推動改革。
相關專家還表示,反腐的深入和政府職能的轉變,也有望成為拉動醫(yī)改的另兩駕馬車,讓醫(yī)改更快“越過山丘”。
責任編輯:露兒
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