我省城市公立醫(yī)院改革具體實施方案重磅出臺。 “三醫(yī)聯(lián)動”重點(diǎn)構(gòu)建全民醫(yī)保體系、探索建立分級診療制度……安徽在“破舊立新”上再一次勇立潮頭，開啟深度破冰之舉。

從基層醫(yī)改到縣級公立醫(yī)院綜合改革，再到城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，安徽醫(yī)改自從2009年啟動以來，已整整走過5年的歷程。

敢涉險急灘，敢啃“硬骨頭”。5年來，安徽醫(yī)改蹄疾步穩(wěn)，以破竹之勢，不斷向縱深邁進(jìn)。在回歸公益性的導(dǎo)向下，改革不斷調(diào)整完善制度設(shè)計，突破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益固化藩籬，全力破解“看病難、看病貴”痼疾。

保基本，強(qiáng)基層。認(rèn)準(zhǔn)“回歸公益”方向，引導(dǎo)財政投入與資源分布重心下移，基層醫(yī)改彰顯“民生為本”理念

“現(xiàn)在，看病拿藥都便宜了，一個電話就服務(wù)上門，出去看病不劃算。 ”65歲的廬江縣金牛鎮(zhèn)山南村村民左申蘭患有心臟病、高血壓等慢性病，幾乎每天都會到村衛(wèi)生室免費(fèi)量血壓。

2009年，安徽開始在全省32個縣(市、區(qū))啟動基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)。2010年9月1日，全省所有政府舉辦的基層醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部建立基本藥物制度，實行“零差率”，從而在全國率先實現(xiàn)基層醫(yī)改“全覆蓋”。同時，在全國率先按照“招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)督”的辦法，完成了基本藥物省集中招標(biāo)采購，基本藥物中標(biāo)價格較國家指導(dǎo)價平均下降52.8%。

“醫(yī)改的關(guān)鍵是要建立新機(jī)制。若僅取消藥品加價、政府予以補(bǔ)償，無論花多少錢，都沒有改變‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的舊機(jī)制，改革目標(biāo)也難以實現(xiàn)。 ”省發(fā)改委主任張韶春說。

建機(jī)制，就是以實現(xiàn)藥品“零差率”銷售為突破口，構(gòu)建公益性的管理體制、競爭性的用人機(jī)制、激勵性的分配機(jī)制、規(guī)范性的藥品采購機(jī)制和長效性的補(bǔ)償機(jī)制等。 “這一套制度設(shè)計的核心，就是強(qiáng)化政府的辦醫(yī)責(zé)任，奠定維護(hù)公益性的基礎(chǔ)和長效機(jī)制。 ”省醫(yī)改辦專職副主任程進(jìn)軍說。改革后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本支出和基本公共衛(wèi)生服務(wù)支出核定后納入年度財政預(yù)算，從根本上保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。同時，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)和設(shè)備購置等發(fā)展建設(shè)支出，由縣財政根據(jù)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃足額安排，從制度層面保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康運(yùn)行。2010年至2012年，全省各級財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入總量為88億元，年均增長32.4%。

“改革后，縣財政每年投入超過2000萬元來保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，這在以前是很難想像的。”當(dāng)涂縣衛(wèi)生局局長王勝年說。

強(qiáng)化“樞紐”功能，放大“支柱”作用。落實政府辦醫(yī)責(zé)任，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，公立醫(yī)院改革讓更多人更方便地享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)

公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)改的重中之重，尤其是縣級公立醫(yī)院，在醫(yī)療體系中承擔(dān)著承上啟下的重要作用，需要面對和破解復(fù)雜的利益格局。“縣級公立醫(yī)院覆蓋全省70%以上人口，是連接大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的樞紐，是群眾能不能就近看病、并且能夠看好病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 ”張韶春說。

2010年11月1日，我省縣級公立醫(yī)院綜合改革在21個縣試點(diǎn)，以零差率為突破口，同步降低CT等大型設(shè)備檢查價格，適當(dāng)提高長期偏低的手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，堅決破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，著力推進(jìn)縣級醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的根本性轉(zhuǎn)變。 12月15日，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗基礎(chǔ)上，再向其余53個縣、市和農(nóng)業(yè)區(qū)全面推開，涉及近6000萬人口。改革推進(jìn)速度之快，“啃硬骨頭”的決心之大，從中略見一斑。

落實政府辦醫(yī)責(zé)任，建立全新的補(bǔ)償機(jī)制讓醫(yī)院從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)向“以技補(bǔ)醫(yī)”。僅2014年，全省縣級醫(yī)院共獲得各級財政補(bǔ)助12.4億元，比改革前增長27.8%。

“落實醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)”是縣級公立醫(yī)院改革的另一大關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院院長們少了“抓收入、保吃飯”的負(fù)擔(dān)，但多了抓管理的壓力。 “誰率先把醫(yī)院經(jīng)營管理規(guī)范化做好了，誰就能越早在改革中站穩(wěn)腳跟。 ”霍山縣人民醫(yī)院院長束學(xué)池說。改革還全面實施績效工資制度，獎勵性績效占績效工資比重由30%提高到60%，強(qiáng)調(diào)突出工作質(zhì)量、患者滿意度等。改革后，縣級醫(yī)院職工人均收入達(dá)47638元，是改革前的1.4倍。

同時，城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)也穩(wěn)步推進(jìn)。 “在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量相對稀缺現(xiàn)狀下，公立醫(yī)院改革成敗的關(guān)鍵，在于能否放大城市公立醫(yī)院的‘支柱’作用，讓更多人更加方便地享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。 ”程進(jìn)軍說。

蕪湖和馬鞍山是國家首批16個公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，在改革中，分別探索出不同路徑。在蕪湖，自2011年10月1日起重點(diǎn)推進(jìn)“醫(yī)藥分開”改革，同時以城市三級醫(yī)院為龍頭，組建三個醫(yī)療聯(lián)合體，優(yōu)化醫(yī)療資源布局，推進(jìn)分級診療。在馬鞍山，推進(jìn)以“管辦分開、資源整合”為主的改革，以集團(tuán)化為路徑，構(gòu)筑更加穩(wěn)定緊密的上下聯(lián)動紐帶，通過“優(yōu)化結(jié)構(gòu)、資源共享”調(diào)整醫(yī)療資源分布。

政策“接地氣”，保障可持續(xù)。摸石過河與頂層設(shè)計相結(jié)合，“三醫(yī)聯(lián)動”激發(fā)改革“內(nèi)動力”，活力新機(jī)制助推改革深度破冰

從鄉(xiāng)村到縣域、再到大城市，一步一臺階，安徽醫(yī)改堅定探索出一條回歸公益的改革路徑。

改革總是“難”字當(dāng)頭，阻力和波折不可避免。但反觀我省5年醫(yī)改之路，每次從試點(diǎn)到“全覆蓋”，都做到相對平穩(wěn)、健康運(yùn)行。“努力讓頂層設(shè)計與現(xiàn)實情況、基層需求相匹配，增強(qiáng)改革協(xié)同性，體現(xiàn)受益群體最大化原則，是改革成功的關(guān)鍵。”省發(fā)改委副主任余群認(rèn)為，科學(xué)設(shè)置改革方案，穩(wěn)妥把握改革節(jié)奏，凝聚強(qiáng)大支持力量，尤其是提高醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性，是改革的最關(guān)鍵力量。

全省醫(yī)改方案設(shè)計之初，始終存在著“補(bǔ)供方”與“補(bǔ)需方”的爭議。依托全民醫(yī)保體系，通過建立“需方”對“供方”的購買機(jī)制，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立更加完善的績效考核評價制度，安徽醫(yī)改在降低患者負(fù)擔(dān)的同時，充分調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員積極性。

醫(yī)改啟動以來，全民醫(yī)保體系不斷健全。2014年，我省新農(nóng)合財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到320元/人，人均籌資水平達(dá)390元/年，為歷史最高水平。“醫(yī)院90%的住院病人是參合農(nóng)民，2/3收入來自新農(nóng)合，新農(nóng)合基金已成為縣級公立醫(yī)院最重要的‘補(bǔ)給線’。”定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院院長陳必如說。同時，城鄉(xiāng)居民大病保險被列入民生工程，并全面擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，為百姓看病有力“兜底”。

醫(yī)改關(guān)系到每一個人，政策措施必須要“接地氣”。 2014年，安徽對全省41家三級醫(yī)院定期開展?jié)M意度調(diào)查，并定期公示全省47所三級醫(yī)院和省直醫(yī)院的8項核心數(shù)據(jù)。“‘同臺競技’，優(yōu)劣差距一眼便知，不但可以引導(dǎo)患者選擇質(zhì)量優(yōu)、費(fèi)用低、管理好的醫(yī)院就診，更能倒逼醫(yī)院管理者提高醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，努力降低醫(yī)療費(fèi)用。”省衛(wèi)計委主任于德志說。此外，為解決技能型人才短缺問題，還創(chuàng)新衛(wèi)生人才培養(yǎng)與管理機(jī)制，對衛(wèi)生系列高級職稱評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重大調(diào)整，降低論文數(shù)量要求、重視動手能力、鼓勵專家進(jìn)基層。

改革未有窮期。 2015年，隨著城市公立醫(yī)院改革的即將啟動，安徽醫(yī)改將進(jìn)入最后“攻堅”階段。雖漸行漸難，但改革路徑明晰，實現(xiàn)目標(biāo)自然不會太遠(yuǎn)……