在2013年末召開的中共十八屆三中全會，明確了“市場機(jī)制在資源配置中起決定性作用”的新改革原則。2014年成為改革新元年，各種市場化之舉在社會經(jīng)濟(jì)的諸多領(lǐng)域如火如荼地展開。

然而，令人遺憾的是，在醫(yī)療領(lǐng)域，是年非但不是改革新元年，甚至也算不上改革的尋常年，只能說是小小年。舊醫(yī)改之措不痛不癢，新醫(yī)改之舉寥寥無幾。

當(dāng)然，也絕非萬籟俱寂。事實(shí)上，就在2014年底，價(jià)格改革的大潮沖擊到醫(yī)藥領(lǐng)域。醫(yī)藥價(jià)格新政從政府力圖放開藥品價(jià)格管制入手。去年11月26日，國家發(fā)改委公布《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案(征求意見稿)》，邁出了藥價(jià)改革新政的第一步。發(fā)改委意欲自我放權(quán)，中止藥品最高零售限價(jià)的定價(jià)權(quán)。

此等“壯舉”著實(shí)出人意料。盡管相關(guān)政府部門多次出面解釋，此舉已經(jīng)醞釀有年，但在改革新元年之末推出藥價(jià)改革新政，其契機(jī)可謂眾所周知。依照此份《征求意見稿》，藥價(jià)改革新政將從2015年元旦開始實(shí)施，這意味著新年伊始，當(dāng)有正式的藥價(jià)改革文件出臺?？墒牵履暌呀?jīng)兩月有余，新政文件依然待字閨中。

筆者曾在2014年歲末撰文，點(diǎn)贊價(jià)格體制改革為中國新醫(yī)改的“破冰之舉”。然而，“破冰”發(fā)生在初冬，雖激起微瀾，但很快就在嚴(yán)冬之中重新凍結(jié)。即便筆者撰寫本文之時(shí)立春已至，冰封的死水卻依然未見解凍。在嚴(yán)冬之中，新醫(yī)改的利益相關(guān)者對于價(jià)格改革罕有解凍之愿。諸多政府部門遲疑不決，公立醫(yī)院淡定不語，醫(yī)藥企業(yè)怨聲連連。

為什么難得一見的改革新政又陷困局?

改革之所以受困，歸根結(jié)底，無非是緣于理念之羈絆和利益之糾葛。制度變革大多受阻于利益糾葛，這是一般經(jīng)濟(jì)學(xué)家的共識，但是，唯有大經(jīng)濟(jì)學(xué)家凱恩斯，卻將理念的羈絆視為人類邁向新途的最大絆腳石。

理念之羈絆：道德主義與國家主義的思想奴隸

目光如炬的凱恩斯，洞悉出世人的心靈實(shí)為陳舊思想的奴隸。在中國人的心靈中，根深蒂固的陳舊理念有二：道德主義與國家主義。

眾所周知，中國新醫(yī)改的核心和重心，就是公立醫(yī)院改革。表象下，公立醫(yī)院的運(yùn)營紅紅火火，但掩蓋了以藥養(yǎng)醫(yī)的格局和過度醫(yī)療的行為。虛高的價(jià)格和劑量讓無數(shù)深陷絕癥的患者感覺吃藥不是在“救命”，而是在“吞錢”。

面對此等扭曲，各方發(fā)出道德主義批判。面對道德主義批判，在醫(yī)療界，自辯之聲皆同一音調(diào)，即堅(jiān)稱過度醫(yī)療乃少數(shù)醫(yī)生所為?？傮w來說，湯還是好的。

可是，此等道德主義辯解蒼白無力。事實(shí)上，中國的藥費(fèi)開支高達(dá)GDP的2%，而在OECD國家，藥費(fèi)僅占GDP的1.5%。中國多出來的藥費(fèi)，在統(tǒng)計(jì)上，恰為總藥費(fèi)的30%。

與道德主義的批判如影隨形，國家主義的解藥如期而至。無數(shù)國人將希望寄托于政府，寄望于政府收拾人心，“恢復(fù)”公立醫(yī)院“公益性”。更有政府主導(dǎo)派的“醫(yī)改專家”，一方面痛心疾首于“中國的公立醫(yī)院不姓公”，另一方面認(rèn)定只要政府對公立醫(yī)院從撥款、運(yùn)營到評估實(shí)施全方位、全天候、全環(huán)節(jié)的管理，公立醫(yī)院的“公益性”即刻就能“恢復(fù)”。

要診斷中國公立醫(yī)院之病根，西學(xué)真經(jīng)之一就是新制度主義。公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的困局，以及由此引發(fā)的諸多亂象，蓋因政府設(shè)定的諸多游戲規(guī)則大大有誤，其中最大的錯(cuò)誤，莫過于政府在市場經(jīng)濟(jì)的大背景下竟然對醫(yī)療服務(wù)和藥品實(shí)行行政定價(jià)。

行政定價(jià)制度的運(yùn)行，一定有兩大特征：其一，價(jià)格永遠(yuǎn)定不準(zhǔn);其二，計(jì)劃趕不上變化。在醫(yī)療領(lǐng)域，與人相關(guān)的大宗醫(yī)療服務(wù)定價(jià)畸低，而且價(jià)格一定十多年不變。在這樣的游戲規(guī)則下，即便是華佗再世，刮骨療毒之后也要大量用藥。

事實(shí)上，在西方發(fā)達(dá)國家，無論是在醫(yī)療政策的研究領(lǐng)域，還是在醫(yī)改實(shí)踐之中，醫(yī)療服務(wù)(包括藥品)的定價(jià)，均為醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體談判而成。由于絕大多數(shù)西方國家的醫(yī)保機(jī)構(gòu)是公立機(jī)構(gòu)，因此政府自然會通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)參與到藥品定價(jià)的談判之中。

可是，這種市場化的公共定價(jià)制度，在中國卻被諸多“醫(yī)改專家”理解為“政府定價(jià)”，并多次質(zhì)問曾在西方留學(xué)的筆者，為什么泰西政府能定藥價(jià)，中土卻不成?筆者在點(diǎn)贊發(fā)改委價(jià)改破冰之舉的系列文章中將泰西的公共定價(jià)制度比喻為“九陰真經(jīng)”，而將中國的行政定價(jià)制度比喻為“九陰真經(jīng)”的速成版“九陰白骨抓”。兩者判若云泥，一目了然。

利益之糾葛：維持現(xiàn)狀是利益相關(guān)者的最大利益

當(dāng)然，除了理念之外，利益之糾葛是阻礙體制變革的深層因素，自古恒常，舉世皆然。對于不同的利益相關(guān)者來說，糾結(jié)不已的小九九自然是五花八門，一一加以分析，需要習(xí)得新制度主義真經(jīng)的學(xué)者窮首皓經(jīng)，寫上幾十本甚至幾百本學(xué)術(shù)論著。

在這里，勁風(fēng)吹霧霾，直面諸多利益相關(guān)者共同的利益糾葛，即對維持現(xiàn)狀的滿足和對制度變革的恐懼。在西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中，除新制度主義之外，還有一派新行為主義真經(jīng)，可幫助我們透視這一糾葛。

新行為主義的要訣之一是，人對損失的擔(dān)憂程度往往大于對獲益的欣喜程度，而這一心理特征對于經(jīng)濟(jì)社會乃至政治行為的方方面面都有深刻的影響。以色列希伯來大學(xué)和美國普林斯頓大學(xué)心理學(xué)家丹尼爾·卡尼曼教授設(shè)計(jì)了精妙的實(shí)驗(yàn)證實(shí)了這一點(diǎn)，并提出了赫赫有名的“前景理論”，由此成為新行為主義的大宗師，竟然在2002年跨界摘得諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的桂冠。

毫無疑問，對于未來損失的擔(dān)憂，最有可能發(fā)生的情景，就是體制改革帶來不確定性之時(shí)。對于醫(yī)藥領(lǐng)域的價(jià)格改革新政，最先迷頓的就是相當(dāng)一部分政府官員和絕大多數(shù)布衣百姓。他們的迷頓竟然高度一致：價(jià)格放開會不會導(dǎo)致價(jià)格飛漲。當(dāng)然，這種迷頓部分來自于頭腦之糊涂，部分來自于利益之糾葛。

當(dāng)然，此種情形的發(fā)生并非限于中土，西方世界亦有無數(shù)，甚至有美國學(xué)者撰就新的經(jīng)典，詳論為什么民眾經(jīng)常擁護(hù)或選擇有損于其利益的體制和政策，而看起來英明的政府官員或政治家為什么會從惡如流。泰西的學(xué)海確是浩瀚無邊。

事實(shí)上，發(fā)改委擬定的醫(yī)療價(jià)格改革新政，原本既包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，也包括藥品價(jià)格改革。但在政府各部門相當(dāng)一部分官員的迷惑之中，醫(yī)療價(jià)改新政先是縮水為藥品價(jià)格改革，進(jìn)而藥價(jià)改革的腳步也進(jìn)一步放緩。發(fā)改委壯士斷腕的手術(shù)刀和麻醉劑早已備好，但是主刀醫(yī)生不僅沒有洗手消毒，甚至還未從行政定價(jià)的噩夢中驚醒。

實(shí)際上，價(jià)格放開會不會引致價(jià)格飛漲，取決于公共定價(jià)制度能否形成并且開始運(yùn)作。當(dāng)然，我把公共定價(jià)制度比喻為“九陰真經(jīng)”，意味其修煉難度較高。對公共定價(jià)制度的實(shí)施深感困難的醫(yī)保部門，還是執(zhí)著于當(dāng)下的穩(wěn)定熱炕，而對價(jià)改新政的大舉不情不愿。

對于價(jià)格新政，醫(yī)療機(jī)構(gòu)竟然保持驚人的淡定。醫(yī)界的各路掌門，點(diǎn)贊者都不多，更不要說歡欣鼓舞了。實(shí)際上，醫(yī)界精英對于價(jià)格扭曲所帶來的內(nèi)傷，并非不覺。多年來，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值得不到體現(xiàn)和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過低的怨聲，不絕于耳。

但是，醫(yī)界精英，無論是在兩會之廟堂，還是在輿論之媒體，異口相同之聲卻是冀望政府增加對公立醫(yī)院的直接投入，以及政府提高醫(yī)務(wù)人員的工資。他們對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)開展集中談判以確定價(jià)格和支付的新市場機(jī)制，由于缺乏必要的知識和技能而本能地敬而遠(yuǎn)之。同政府打好交道，寄望于政府加以照顧，依然是他們的技能所在和利益所系。

當(dāng)然，亦有少數(shù)醫(yī)界精英意識到價(jià)格改革的重要性，但卻深感當(dāng)前價(jià)改的不充分性和低影響力。他們提出，中國醫(yī)療體系的價(jià)格制度，不限于發(fā)改委對藥品的行政定價(jià)，而且還有各省衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)制度。

這一只招標(biāo)不采購的制度，實(shí)際上是藥品二次市場準(zhǔn)入和定價(jià)制度。所有公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院只能使用中標(biāo)藥品，并在進(jìn)貨環(huán)節(jié)執(zhí)行中標(biāo)價(jià)。藥品集中招標(biāo)是一個(gè)荒廢的制度，不僅未能達(dá)成其自身的目的，而且還為負(fù)責(zé)的官員和專家?guī)順O大的誘惑。

對藥品集中招標(biāo)制度的詬病，在醫(yī)界極為普遍，但很少有醫(yī)界精英認(rèn)識到藥價(jià)改革新政是藥品集中招標(biāo)制度改革的先聲，并運(yùn)用其影響力做獅子吼。

最奇葩的利益糾葛出現(xiàn)在醫(yī)藥企業(yè)。當(dāng)解除價(jià)格行政管制的真龍剛剛睜開眼睛，整天將市場機(jī)制掛在嘴邊的醫(yī)藥經(jīng)理人，竟然驚恐不已。毫無疑問，一旦市場機(jī)制的真龍騰飛起來，醫(yī)藥企業(yè)就會赫然發(fā)現(xiàn)，其原來的公關(guān)對象一下子不見了，而新的公關(guān)對象卻是云里霧里，神龍不見首尾，這可如何是好。

國家發(fā)改委的《征求意見稿》原本是下發(fā)8個(gè)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會，但是，得到的回應(yīng)卻是眾聲喧嘩，反對、質(zhì)疑之聲高亢。公共定價(jià)制度?親，那只是一個(gè)傳說，還是政府定價(jià)靠譜。行政定價(jià)永遠(yuǎn)定不準(zhǔn)?沒關(guān)系，只要把我的藥品定高價(jià)就行了。

泰西學(xué)問的諸路寶典中載有“囚徒困境”之說，說的是大家在兩眼一抹黑的困境中都選擇當(dāng)下對自己最有利的選項(xiàng)，最終卻錯(cuò)失了那些實(shí)際上對大家更為有利的選擇。誰說泰西之學(xué)不能解釋中土之情?