一直以來患者尋醫(yī)問藥總愛跑大醫(yī)院，這也造成了大醫(yī)院人山人海，而一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院卻門可羅雀。針對這種情況，國家衛(wèi)計委近日就開展分級診療征求意見，明確今年將推進分級診療模式。據(jù)了解，征求意見稿提出，建議城市以三級醫(yī)院為龍頭，和二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心等通過醫(yī)聯(lián)體或者別的形式，以自愿為原則建立分工協(xié)作機制，農(nóng)村地區(qū)以縣級醫(yī)院為龍頭，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機構建立分工協(xié)作機制，藥品可以在分工協(xié)作機制的醫(yī)院之間調(diào)配。

解決“旱的旱死澇的澇死”

國家衛(wèi)計委新聞發(fā)言人毛群安此前曾表示，“分級診療這個問題說起來比較簡單，但實際上比較復雜。要較好地解決目前病人在大醫(yī)院比較集中的問題，分級診療是一個較好的解決方式，這也是國際上的經(jīng)驗。今年將大力推進分級診療工作，制訂分級診療的指導意見，在城市公立醫(yī)院改革試點地區(qū)開展分級診療試點。推動各級醫(yī)療機構落實功能定位，優(yōu)化醫(yī)療資源布局。推動建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。”

目前已經(jīng)展開的幾種分級診療模式，包括衛(wèi)生行政部門推動的湖北、浙江和江蘇等模式;醫(yī)保部門牽頭的青海、甘肅等模式;以及醫(yī)療機構為主導模式等。廣東省衛(wèi)計委相關人士此前也透露，今年廣東將制定出臺構建分級診療體系的政策，通過組建醫(yī)聯(lián)體、對口支援、多點執(zhí)業(yè)等形式，提升縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力，綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、價格等手段，促進形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)秩序。

據(jù)悉，衛(wèi)計委下一步改革的操作思路是，引導公眾按照分級診療的模式進行合理分流。毛群安透露，“在制定《分級診療指導意見》的過程中，衛(wèi)計委已經(jīng)充分考慮到目前的現(xiàn)實情況，也確定了首先在一些公立醫(yī)院改革的試點醫(yī)院來進行分級診療的試點，并且在推進試點前，要求須考究好先決條件，比如在實際操作時，分級診療確定后，轉(zhuǎn)診時的床位費、檢查費用應該便于患者支付、降低患者負擔，利益的分配應與相應的服務掛鉤，制定詳細、公平、可實施的利益分配機制等，這樣才能避免實施分級診療以后給公眾的就醫(yī)帶來新的負擔。”

大醫(yī)院的虹吸現(xiàn)象

衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任李滔認為，在試點分級診療過程中，還存在很多挑戰(zhàn)，由于財政投入少、醫(yī)療服務定價不合理和醫(yī)保支付制度不完善，公立醫(yī)院缺乏有效的補償機制，長期以來采用了以規(guī)模求效益、求發(fā)展的戰(zhàn)略，單體規(guī)模大的醫(yī)院在分級診療體系建設中難以調(diào)轉(zhuǎn)船頭。

此外，目前分級診療大醫(yī)院對資源、人才和患者的“虹吸現(xiàn)象”，在資源配置上形成了“倒三角形”的格局，在服務提供上形成了與基層醫(yī)療機構的不公平競爭，資源和病人的流向慣性對分級診療體系建設形成阻力，很多業(yè)內(nèi)人士認為這是分級診療目前面臨的最大挑戰(zhàn)。

北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心孟慶躍對南都記者表示，醫(yī)療服務質(zhì)量高度異質(zhì)性，形成優(yōu)質(zhì)服務與基本服務的巨大反差，高層次醫(yī)療機構形成對醫(yī)務人員和患者的雙重虹吸。2012年，醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，平均來看，大專學歷占比為28%，中專15 .5%;而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，大專學歷占到42.4%，中專35.7%.村一級，60%-70%的醫(yī)生是當年的赤腳醫(yī)生。

在這種“虹吸現(xiàn)象”之下，社區(qū)醫(yī)療在醫(yī)療市場競爭中，始終不能建立必要的品牌，某三甲醫(yī)院院長對南都記者坦言，在強者恒強的競爭環(huán)境中，大醫(yī)院的品牌效益不斷得到完善，這些年不斷擴張，而社區(qū)醫(yī)療在患者眼中完全淪落為醫(yī)療市場的配角，這種巨大的角色差異，不是目前差距不大的報銷額度或其他什么優(yōu)惠政策能夠改變的。畢竟，良好的醫(yī)療質(zhì)量才是患者最剛性的要求。

他同時表示，“僅僅依靠報銷額度等政策，很難改變目前這種基層醫(yī)院遭遇冷場的狀況。而且，在某種意義上，政策上的扶持反而給人某種暗示，并產(chǎn)生社區(qū)醫(yī)療就是不行，價格都便宜之類的錯覺。”

“分級診療不應是‘分級’，而應是‘分工分類’。社區(qū)的大夫、家庭醫(yī)生，通過形成長期固定關系，服務一個小范圍人群，看的是常見病、多發(fā)病。”社科院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬認為，發(fā)病率高的不一定是技術弱的。四分之一、十分之一、百分之一的發(fā)病率，社區(qū)大夫一輩子就服務這三類患者，而對于罕見病、大病，這就是專科醫(yī)院要做的事，這就是分工分類。

朱恒鵬表示，應該避免讓三甲醫(yī)院院長琢磨建立分級診療體系和思考如何將好醫(yī)生留在社區(qū)，三級醫(yī)院是?？漆t(yī)院，專治疑難雜癥，應讓他們集中精力干好分內(nèi)工作，應該是讓社區(qū)中心的主任們琢磨如何把患者留在基層，給社區(qū)用人自主權、收入分配自主權、經(jīng)營自主權和用人自主權，讓其能按照能者進、庸者出、能者上、庸者下的原則，聘人、用人、安排人，在力所能及的范圍內(nèi)，打造合格、稱職的家庭醫(yī)生團隊;收入分配自主權，干得多、干得好、能吸引患者的醫(yī)生，拿到更高的收入，爭取形成優(yōu)勝劣汰、多勞多得的人事薪酬制度;經(jīng)營自主權，激勵社區(qū)去開展吸引患者的業(yè)務。

可能沖擊現(xiàn)有基藥制度

對于企業(yè)來講，分級診療的推行，將改變現(xiàn)有的市場秩序，某北方藥企總經(jīng)理對南都記者指出，目前征求意見稿中對企業(yè)比較重要的一條是“藥品可以在分工協(xié)作機制的醫(yī)院之間調(diào)配”，如果這點執(zhí)行的話，將突破現(xiàn)行的基本藥物目錄，因為這意味著基層醫(yī)院可以選擇和三級醫(yī)院同樣藥品，受基藥目錄的限制將減少。如果全國各省、各市、各縣都與下面的基層醫(yī)療機構實現(xiàn)轉(zhuǎn)診，這個量級將是十分龐大的。

目前，基本藥物制度是針對基層醫(yī)療機構的一項重要制度，對于基藥使用比例和采購金額，各省都有不同的嚴格規(guī)定、相當高的比例，但是此前由于藥品使用習慣不同等原因，很多三級醫(yī)院的藥品在基層采購不到，而患者長久以來已經(jīng)形成了穩(wěn)定的用藥習慣，在這種情況下，即使是慢性病人也不愿意轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院，在一定程度上加重了轉(zhuǎn)診到基層的難度。藥品在建立分工協(xié)作機制的醫(yī)院之間調(diào)配，應該是為了回應上述現(xiàn)實中出現(xiàn)問題的務實之舉。

多個藥企的相關人士均表示，大量的轉(zhuǎn)診行為、轉(zhuǎn)診患者，帶來大量的藥品內(nèi)部調(diào)配，將徹底打亂基藥的使用配比制度，沖擊基藥使用。從廈門實踐也可以看出，實現(xiàn)慢性病轉(zhuǎn)診的經(jīng)驗中，有一條就是增加慢性病用藥目錄，而慢性病占到了大醫(yī)院的30%，其用藥金額不容小覷。

此舉對于此前那些認為進入基藥目錄就進入了基藥市場，甚至預期在基藥大展拳腳的企業(yè)來說，這恐怕會是個沉重打擊，前述藥企總經(jīng)理認為，“即使降價進入基層醫(yī)療機構，可能也會因為和三級醫(yī)院用藥不匹配而不能獲得市場。”