區(qū)級(jí)醫(yī)院，往往是高度依賴醫(yī)保病人生存的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是純粹做廣州街坊“生意”的群體。三級(jí)甲等醫(yī)院可以50%甚至更低比例病人是廣州市醫(yī)保病人，但區(qū)級(jí)醫(yī)院一般都是超過(guò)80%的門診住院病人依賴醫(yī)保。我們醫(yī)院甚至有接近90%的病患是廣州醫(yī)保參保人。

— 廣醫(yī)荔灣醫(yī)院醫(yī)保辦副主任余承瑤

既不是社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、又不如三甲綜合醫(yī)院那么強(qiáng)大。從4月1日廣州開始實(shí)施門診統(tǒng)籌新政后，各區(qū)級(jí)醫(yī)院成了名副其實(shí)的夾心層。“自4月1日開始，醫(yī)院的門診量就開始出現(xiàn)一定程度下滑，拋開清明等因素的影響，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的截流和對(duì)區(qū)級(jí)醫(yī)院的影響已經(jīng)顯現(xiàn)。”廣醫(yī)荔灣醫(yī)院醫(yī)保辦副主任余承瑤表示。

不少醫(yī)院門診選點(diǎn)、門診量均降

余承瑤表示，隨著廣州市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌新政的實(shí)施，并在此前開展了一輪集中的宣傳工作，該院從3月開始就出現(xiàn)了突擊選點(diǎn)情況。3月份一個(gè)月的新增選點(diǎn)量就將近3000人次，比往年同期增加90%，總體的選點(diǎn)醫(yī)保參保人3萬(wàn)人，與往年相比未有明顯的變化。

4月1日新政實(shí)施后，醫(yī)院的門診量開始出現(xiàn)了明顯下滑。“2014年的總門診量在70萬(wàn)左右，非節(jié)假日的門診量超過(guò)2000人次，但從4月1日新政實(shí)施后，門診量已同期下滑了15%左右，撇開清明節(jié)假期門診量下降的因素，新政后實(shí)施的大小點(diǎn)選點(diǎn)后轉(zhuǎn)診機(jī)制，確實(shí)讓社區(qū)截留了許多二級(jí)醫(yī)院的患者。”

廣醫(yī)荔灣醫(yī)院的門診選點(diǎn)并未出現(xiàn)下滑，與其所在的地理位置有著莫大關(guān)系。地處周門這一荔灣主要居民區(qū)不說(shuō)，交通還非常便利。周邊的三甲醫(yī)院僅廣醫(yī)三院、市中醫(yī)院兩家。其中一家的交通狀況局限了門診選點(diǎn)，另一家則偏中醫(yī)?？?。

與其比較起來(lái)，廣州市其他中心城區(qū)的二級(jí)醫(yī)院，則在門診選點(diǎn)、門診量方面均出現(xiàn)了下降的趨勢(shì)。比如越秀、天河、海珠這樣的三級(jí)醫(yī)數(shù)量眾多的區(qū)域，不少區(qū)級(jí)醫(yī)院均出現(xiàn)了類似的問(wèn)題。

病人哪去了?去社區(qū)首診的多了

與區(qū)級(jí)醫(yī)院的漸漸蕭條不同，廣州市各大社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在4月1日后開始出現(xiàn)了門診定點(diǎn)、門診病人驟然增加的情況。

4月9日，廣州市第一人民醫(yī)院舉行的醫(yī)聯(lián)體成立儀式上，記者就此問(wèn)題專門詢問(wèn)了包括華林街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在內(nèi)的多家社區(qū)機(jī)構(gòu)。華林街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任徐輝燕表示，“現(xiàn)在的基層醫(yī)院，絕大多數(shù)都能進(jìn)行生化檢查、三大常規(guī)檢查，也能拍攝D R片。但遇到疑難疾病需要更高級(jí)別影像設(shè)備和試劑檢測(cè)時(shí)，特別需要上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)支持。”

徐輝燕表示，服務(wù)人群4 .3萬(wàn)人的華林街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在新政之前的醫(yī)保定點(diǎn)人員只有6000人左右，而新政出臺(tái)前后，尤其是實(shí)施后，已經(jīng)新增了4000多居民前來(lái)選點(diǎn)。門診量也從原來(lái)的日均不足600，增加到了現(xiàn)在的890人次。

類似的情況，不僅出現(xiàn)于華林街社區(qū)醫(yī)院一家。“從4月1日開始，醫(yī)院周邊的彩虹、龍津、逢源、華林、金華社區(qū)的門診量開始出現(xiàn)踩破門檻的現(xiàn)象。”余承瑤表示，這樣的社區(qū)分流是包括廣醫(yī)荔灣醫(yī)院在內(nèi)的上級(jí)醫(yī)院所愿意見(jiàn)到的，但在實(shí)際操作中，確實(shí)存在著廣大市民對(duì)于門診統(tǒng)籌新政的不了解和政策設(shè)置上的一些因素。

“比如3月31日剛剛?cè)ド鐓^(qū)看過(guò)，4月1日后再去大醫(yī)院時(shí)，是無(wú)法享受10%的報(bào)銷比例獎(jiǎng)勵(lì)的。因?yàn)榘凑招抡?，該市民需重新再去一次社區(qū)，進(jìn)行轉(zhuǎn)診。”該院醫(yī)保辦魏江表示。由此帶來(lái)的影響就是，每月1號(hào)，或間隔30天周期，患者會(huì)大量地集中于社區(qū)轉(zhuǎn)診。

此外，現(xiàn)在的轉(zhuǎn)診雖然不需開具轉(zhuǎn)診條，但也需要社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生在信息系統(tǒng)上進(jìn)行轉(zhuǎn)診登記。“社區(qū)醫(yī)生如果卡著不轉(zhuǎn)診，認(rèn)為社區(qū)能夠治療，那就無(wú)法轉(zhuǎn)診。并不是去社區(qū)醫(yī)院走一趟就能完成轉(zhuǎn)診工作的。”

答疑

由醫(yī)院辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)院手續(xù)，患者有什么好處?

辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)院手續(xù)條件是：因技術(shù)或者設(shè)備條件，對(duì)不能診治的患者，可申請(qǐng)向上一級(jí)別醫(yī)院的轉(zhuǎn)診;病情好轉(zhuǎn)達(dá)到轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)的患者，可申請(qǐng)向下一級(jí)別醫(yī)院的轉(zhuǎn)診;均由主管醫(yī)生和主任判斷病情是否符合轉(zhuǎn)院的條件。院方辦理醫(yī)保網(wǎng)上轉(zhuǎn)院手續(xù)對(duì)患者有利的是節(jié)約了起付線，由下級(jí)醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院的只需要補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)的差額，由上級(jí)醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院的，患者不需要另交起付標(biāo)準(zhǔn)。如果未辦理此手續(xù)都需要重新按照醫(yī)院級(jí)別全額收取起付標(biāo)準(zhǔn)。

新參保人員未領(lǐng)到醫(yī)?？ㄇ澳芊裣硎茚t(yī)保?

新參保人員一般在繳費(fèi)的次月即開始享受醫(yī)保待遇，如醫(yī)?？ㄎ茨芗皶r(shí)發(fā)放的，患者可先行自費(fèi)待取到醫(yī)保卡后至醫(yī)保局進(jìn)行零星報(bào)銷。

醫(yī)保待遇為什么時(shí)常出現(xiàn)異常情況?

醫(yī)保待遇出現(xiàn)“未參保”“凍結(jié)”等情況通常存在有以下幾種情況：?jiǎn)挝换騻€(gè)人未及時(shí)繳納保費(fèi);銀行扣款不成功;地稅向醫(yī)保傳輸繳費(fèi)信息出現(xiàn)故障;個(gè)人的信息資料在系統(tǒng)內(nèi)未完善;正在辦理退休手續(xù);其他特殊原因。

患者出現(xiàn)情況一如未及時(shí)繳納費(fèi)用不超3個(gè)月，即時(shí)補(bǔ)繳欠費(fèi)及滯納金可補(bǔ)付延期繳費(fèi)期間由醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用，患者可憑已自費(fèi)結(jié)算的單據(jù)至醫(yī)保局進(jìn)行零星報(bào)銷，如已超3個(gè)月后補(bǔ)繳則不補(bǔ)付醫(yī)保記賬待遇。

患者出現(xiàn)情況二、三、四的可直接與銀行、地稅、社保局相關(guān)部門聯(lián)系，待遇正常后憑醫(yī)院出具的醫(yī)保待遇異常登記表及自費(fèi)單據(jù)至醫(yī)保局進(jìn)行零星報(bào)銷。

同級(jí)別醫(yī)院是否不能辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)?

原則上同級(jí)別醫(yī)院之間是不發(fā)生轉(zhuǎn)院關(guān)系的，但是如在?？漆t(yī)院(正骨、口腔或腫瘤等類型)住院期間發(fā)生其他內(nèi)科或外科疾病，專科醫(yī)院無(wú)條件醫(yī)治的可轉(zhuǎn)同級(jí)別的綜合性醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)治。

住院是否只能住15天就必須轉(zhuǎn)院?

醫(yī)保政策沒(méi)有相關(guān)規(guī)定。住院的時(shí)間長(zhǎng)短視乎病情的變化，由醫(yī)生根據(jù)病情判斷參保人是否需要轉(zhuǎn)院。

哪些意外情況可以直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保?

意外一般分兩種有責(zé)任人(如車禍、由于他人不當(dāng)或過(guò)激行為導(dǎo)致受傷等)和無(wú)責(zé)任人(自行不慎受傷)兩種。有責(zé)任人的意外需及時(shí)報(bào)警，由警察找到責(zé)任人并判定責(zé)任分成，患者根據(jù)警察出具的證明及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自費(fèi)單據(jù)至醫(yī)保局進(jìn)行零星報(bào)銷;如警察無(wú)法尋找到責(zé)任人，則患者在三個(gè)月后憑借警察出具三個(gè)月內(nèi)未結(jié)案證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自費(fèi)單據(jù)、清單及相關(guān)病歷資料至醫(yī)保局進(jìn)行零星報(bào)銷;無(wú)責(zé)任人的意外可直接在醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，無(wú)需辦理其他手續(xù)。