日前，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱“意見”）。“意見”中提出，公立醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務(wù)的比例不超過(guò)全部醫(yī)療服務(wù)的10%。這一指導(dǎo)意見，可以視作為政府繼續(xù)默許公立醫(yī)院通過(guò)提供特需醫(yī)療服務(wù)等方式來(lái)彌補(bǔ)基本醫(yī)療服務(wù)所帶來(lái)的虧損。

取消藥品加成增加公立醫(yī)院提供特需醫(yī)療動(dòng)力

在此輪試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院改革中，所有公立醫(yī)院將全部推進(jìn)醫(yī)藥分開，取消藥品加成（中藥飲片除外），并積極探索多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。但是，我們從縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成的改革結(jié)果來(lái)看，截至2013年6月，試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院因取消藥品加成而減少的收入共計(jì)45.09億元，其中通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償24.22億元，占53.70%；通過(guò)加大財(cái)政投入補(bǔ)償8.92億元，占19.78%；尚有缺口11.96億，占26.52%，這部分完全由醫(yī)院自行消化，醫(yī)院普遍感受到經(jīng)營(yíng)壓力較大（數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告》）。

城市公立醫(yī)院取消藥品加成以后，會(huì)給醫(yī)院運(yùn)營(yíng)帶來(lái)多大的缺口我們暫時(shí)還難以估算，但是可以肯定的是，公立醫(yī)院通過(guò)提高服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道絕對(duì)無(wú)法完全彌補(bǔ)由于取消藥品加成所帶來(lái)的虧損。“由此一來(lái)，公立醫(yī)院必將通過(guò)加大提供特需醫(yī)療服務(wù)等方式來(lái)彌補(bǔ)其運(yùn)營(yíng)虧損，使其所提供的特需醫(yī)療服務(wù)達(dá)到基本醫(yī)療服務(wù)的10%這一上限。”

薪酬制度改革促進(jìn)公立醫(yī)院發(fā)展特需醫(yī)療

公立醫(yī)院提供高端醫(yī)療服務(wù)是在上個(gè)世紀(jì)80年代為了解決居民多樣化、多層次的就醫(yī)需求而逐漸發(fā)展起來(lái)的。當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部門曾發(fā)文允許醫(yī)生開展有償業(yè)余服務(wù)和醫(yī)院進(jìn)行不同檔次收費(fèi)，公立醫(yī)院可以引進(jìn)醫(yī)生出診、專家服務(wù)、夜間診斷等特別服務(wù)。進(jìn)入90年代后，國(guó)家衛(wèi)生部門希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠降低財(cái)政補(bǔ)貼，進(jìn)一步鼓勵(lì)醫(yī)院開展多種形式的醫(yī)療服務(wù)，在此背景下公立醫(yī)院的特需醫(yī)療部門逐步發(fā)展壯大起來(lái)。

此次“意見”中提到，要著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，合理確定醫(yī)務(wù)人員收入水平，其真實(shí)意圖在于提高醫(yī)務(wù)人員工資水平。然而從改革方式來(lái)看，如果政府補(bǔ)償不足，那么城市公立醫(yī)院與縣級(jí)公立醫(yī)院同樣面臨如何消化由于取消藥品加成所帶來(lái)的經(jīng)營(yíng)壓力。那么在城市公立醫(yī)院改革的新背景下，提高醫(yī)務(wù)人員工資水平，也就只能通過(guò)加大特需醫(yī)療服務(wù)等渠道來(lái)進(jìn)行彌補(bǔ)。從特需醫(yī)療的發(fā)展背景來(lái)看，醫(yī)院通過(guò)提供特需醫(yī)療服務(wù)也確實(shí)起到了提高醫(yī)務(wù)人員待遇的作用。

公立醫(yī)院重提特需醫(yī)療，社會(huì)辦高端醫(yī)療發(fā)展困難

早在2011年5月，《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃2011-2015》就提出，嚴(yán)格控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)特需醫(yī)療服務(wù)，鼓勵(lì)有條件的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)特需床位實(shí)施剝離，以人員、品牌、技術(shù)等形式在兩個(gè)醫(yī)療拓展區(qū)內(nèi)（浦東、虹橋醫(yī)學(xué)園區(qū)）與社會(huì)資本合作辦醫(yī)。這兩個(gè)園區(qū)也曾被視作為承接公立醫(yī)院特需醫(yī)療的落腳點(diǎn)，和公立醫(yī)院剝離特需醫(yī)療之后用以滿足市場(chǎng)需求的缺口。

在北京，也曾提出逐步取消公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)。這些政策的出臺(tái)與預(yù)期，對(duì)于社會(huì)高端醫(yī)療來(lái)說(shuō)，等于無(wú)形中消除了最大的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。然而時(shí)過(guò)境遷，城市公立醫(yī)院改革又繼續(xù)提起醫(yī)院可以保留10%的特需醫(yī)療，在探索醫(yī)院運(yùn)營(yíng)新機(jī)制的狀態(tài)下，生存永遠(yuǎn)是處于第一位的。公立醫(yī)院為了滿足自己的發(fā)展需求和更好運(yùn)營(yíng)，必將加強(qiáng)市場(chǎng)意識(shí)，充分利用好自己的人才優(yōu)勢(shì)，做好特需醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也將更進(jìn)一步管理好自己的專家資源，擴(kuò)大市場(chǎng)份額。

如此而來(lái)，社會(huì)高端醫(yī)療的醫(yī)師資源嚴(yán)重依賴公立醫(yī)院，在新的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)下，未來(lái)發(fā)展必將面臨新的壓力。

社會(huì)辦高端醫(yī)療同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象嚴(yán)重

目前，國(guó)內(nèi)相當(dāng)多的所謂高端醫(yī)院僅僅只是在環(huán)境與服務(wù)這兩個(gè)方面方面與公立醫(yī)院有較大提升，辦成了一種異化了的高端醫(yī)療。高端醫(yī)療并不是簡(jiǎn)單的環(huán)境高端和提供優(yōu)良服務(wù)，在疾病的診斷、治療、康復(fù)等方面，同樣也要做到高、精、尖，而非只是在整個(gè)鏈條上的某個(gè)環(huán)節(jié)做到高端。

現(xiàn)在，公立醫(yī)院在特需醫(yī)療的硬環(huán)境投入方面，同樣絲毫不遜于民營(yíng)醫(yī)院，愈加注重患者體驗(yàn)與市場(chǎng)營(yíng)銷意識(shí)，并紛紛成立專門的市場(chǎng)營(yíng)銷部門。

綜上所述，在城市公立醫(yī)院改革的新背景下，大型醫(yī)院為了彌補(bǔ)由于取消藥品加成所帶來(lái)的虧損和提高醫(yī)務(wù)人員工資，必將會(huì)全力以赴加大在特需醫(yī)療服務(wù)上面的投入，唯有如此方可滿足醫(yī)院未來(lái)生存與發(fā)展的需要。“可以預(yù)見的是，未來(lái)公立醫(yī)院與民營(yíng)高端醫(yī)院在高端醫(yī)療方面的競(jìng)爭(zhēng)必將更加激烈。”