來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：楊俊堅(jiān)

近日，國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會保障部和國家中醫(yī)藥管理局5部門聯(lián)合印發(fā)《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》的通知，提出落實(shí)輔助用藥等產(chǎn)品管理制度及跟蹤監(jiān)控制度。

11月10日，安徽下發(fā)《關(guān)于公布全省2015年4-10月份重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄的通報(bào)》，共有50個藥品被列入重點(diǎn)監(jiān)控范圍，一部分“輔助用藥”被納入其中；在此前，國家重要醫(yī)改試點(diǎn)城市蘇州也下發(fā)針對價(jià)格高、用量大、非治療輔助性等重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄，并實(shí)行預(yù)警管理制度，60種藥物被納入首批監(jiān)控目錄……

輔助用藥，這一在國內(nèi)外存在多年，卻一直難以清楚界限的產(chǎn)品類別，近日在媒體和產(chǎn)業(yè)各界不斷討論升溫，焦點(diǎn)在于如何管理和限制“輔助用藥”的使用。

然而，在這種討論升溫的同時(shí)，業(yè)界更多學(xué)者和企業(yè)則在進(jìn)行更多的反思考：主管部門能否界定清楚什么是輔助用藥？主管部門是否會出臺類似的目錄來要求限制使用輔助用藥？主管部門的真實(shí)意圖是什么？

輔助藥定義困惑

如果說，政府部門要對輔助用藥開刀，那么首先，什么是輔助用藥？

對于這個問題，北京某三甲醫(yī)院藥學(xué)部主任告訴記者：“輔助用藥在國外也沒有明確的定義，這是一個相對的概念。”

為何全國有名的藥學(xué)專家都難以用簡單兩句話說清楚什么是真正的輔助用藥？藥學(xué)專家告訴記者，輔助用藥的定義之所以復(fù)雜，根本原因在于各個藥品在不同使用條件下，其作用和意義是不一樣的，有些產(chǎn)品在某些科室或疾病治療中是輔助的，而在另一些疾病治療則是必需的。

此外，即便一些產(chǎn)品有一定的臨床數(shù)據(jù)，但臨床數(shù)據(jù)實(shí)際上也值得再思辨。因?yàn)閺娜騺砜?，已?jīng)明確命名的疾病中，可以通過藥物治療得到有效控制或者治愈的疾病僅占已知疾病的60%左右，另外30%多的疾病是沒有很好的藥物可以治療的。一些藥品對某些疾病顯示有一定的療效，但是對很多疾病而言，安慰劑本身的有效率就有50%。這類藥品是否不屬于輔助用藥？

而通過某些藥物的治療，比如目前腫瘤治療的很多化療藥物，其目前能夠起到的效果是延長中位生存期數(shù)個月，或者讓患者生存質(zhì)量提高。類似的藥物，是否歸屬為輔助用藥？

或者從另一個角度，一些臨床專家站在人道主義的角度指出，比如癌癥晚期病人，醫(yī)生明知道已經(jīng)不具有治療價(jià)值，也不能進(jìn)行放療化療或者手術(shù)，那么只要藥物沒有大的不良反應(yīng)，仍然有必要給予患者一些類似安慰劑的治療藥物。這類藥物的使用，是否又應(yīng)歸屬為輔助用藥？

更值得指出的是，相對于全球用藥而言，中國中醫(yī)藥的存在則讓輔助用藥的界定難度更加復(fù)雜。“比如一些地方將中藥注射劑列為輔助用藥，但中醫(yī)大夫并不認(rèn)同，因?yàn)楹芏嘀兴幾⑸鋭┰谥嗅t(yī)院甚至納入急診搶救藥物目錄，中醫(yī)認(rèn)為西醫(yī)大夫使用中藥注射劑按照西醫(yī)理論應(yīng)用可能是輔助用藥，但是按照中醫(yī)辯證施治理論就是治療性產(chǎn)品。”廣州某三甲醫(yī)院副院長指出。

“從廣義層面，要全面定義輔助用藥幾乎難以完成，而從具體某疾病或科室用藥層面，則難度較低。”專家指出，“如果放在醫(yī)院層面來進(jìn)行合理用藥管理，控制藥物濫用的可操作性和科學(xué)性都會大大提高。醫(yī)院可以制定內(nèi)部的處方集和使用要求，由藥事管理委員會討論決定哪些藥品可以進(jìn)入醫(yī)院，同時(shí)明確界定某些品種怎么使用，哪些科室什么情況下可以使用。”

防濫用是真正意圖

從國家的角度，為什么會要求對一些產(chǎn)品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控？

實(shí)際上，從宏觀來看，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不堪負(fù)重的壓力下，衛(wèi)計(jì)委及醫(yī)保部門緊抓醫(yī)院用藥目錄和醫(yī)生處方由來已久。按照有關(guān)原則，衛(wèi)計(jì)委主要從合理用藥角度出發(fā)，可用可不用、療效不確切的產(chǎn)品不用；醫(yī)保主管部門則從控費(fèi)的角度，主要抓藥物濫用，從藥品對患者帶來的效益出發(fā)，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

專家認(rèn)為，基于輔助用藥本身難以清楚界定，因此國家或者地方政府層面基本思路是出臺一個指導(dǎo)性文件，其根本意義在于讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生在選擇藥品時(shí)，更加注重使用的必要性。而國家真正要抓的是產(chǎn)品的濫用問題。接近國家衛(wèi)計(jì)委的相關(guān)人士也透露，國家衛(wèi)計(jì)委從未要求地方制定輔助藥物目錄，從國家層面還是主要關(guān)注腫瘤治療過程中，輔助藥物的濫用問題。

實(shí)際上也正是如此，無論是坊間流傳的北京版本，還是已經(jīng)有文件的云南、安徽和蘇州，政府主管部門強(qiáng)調(diào)的都是對有關(guān)品種的重點(diǎn)監(jiān)控和處方點(diǎn)評，真實(shí)含義在于對不合理用藥的整頓。

蘇州市衛(wèi)計(jì)委副主任陳小康在接受媒體采訪時(shí)也指出，重點(diǎn)藥品預(yù)警監(jiān)督機(jī)制就是為了在保證病人必需用藥的基礎(chǔ)上，對價(jià)格較高的“療效不確切”藥物的監(jiān)控，因?yàn)檫@部分藥品的過度使用會造成醫(yī)藥費(fèi)用攀升，加大患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

“地方政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各界人士都需要非常清楚地看到，國家期望讓臨床需求來指導(dǎo)用藥，而目前多個醫(yī)改試點(diǎn)城市的政策同樣堅(jiān)持這一原則，將用藥真正的決定權(quán)交給醫(yī)院和臨床醫(yī)生，同時(shí)保留監(jiān)督處罰權(quán)。”上述廣州某三甲醫(yī)院副院長如此表示。

藥學(xué)專家也進(jìn)一步指出，對于某些用藥金額特別大的產(chǎn)品，國家近些年建立了各種數(shù)據(jù)庫，而藥品的使用也通過各種渠道上報(bào)，實(shí)際上通過大數(shù)據(jù)的分析運(yùn)用來評價(jià)某些藥品的效果并不是遙遠(yuǎn)的事情。

藥學(xué)專家強(qiáng)調(diào)，從中國的實(shí)際情況來看，我們在用藥水平、公立醫(yī)院管理機(jī)制和體制等多維度多層面上，與國際先進(jìn)的國家和地區(qū)仍具有一定差距，同時(shí)在資金有限的條件下，推進(jìn)藥物的合理運(yùn)用，需要在保證科學(xué)合理的情況下謹(jǐn)慎緩慢推進(jìn)，不宜一刀切。