素有小上海之稱的工業(yè)城市三明一夜之間從醫(yī)改試點(diǎn)孤島成為全國(guó)耀眼的醫(yī)改明星，寧波、烏海等城市已紛紛與其聯(lián)動(dòng)，大有向全國(guó)強(qiáng)力推廣的勢(shì)頭。

一地有一地的經(jīng)濟(jì)環(huán)境、自然氣候、人口分布，常見(jiàn)病種、用藥習(xí)慣、醫(yī)療基礎(chǔ)各有不同，適合甲地的方案措施是否完全適合乙地、丙地？是應(yīng)鼓勵(lì)各地因地制宜根據(jù)各地實(shí)際情況制定探索適合各自的差異化措施更加科學(xué)適用，還是簡(jiǎn)單來(lái)場(chǎng)運(yùn)動(dòng)，千人一面，千篇一律，有條件要上，沒(méi)有條件也要上？

醫(yī)改，誰(shuí)來(lái)買(mǎi)單？

關(guān)于醫(yī)改，醫(yī)生說(shuō)醫(yī)改就是給醫(yī)生增加收入；患者說(shuō)希望就醫(yī)費(fèi)用降低，滿意度提升；國(guó)家說(shuō)?；?，強(qiáng)基層，醫(yī)保要兜底；醫(yī)療機(jī)構(gòu)說(shuō)要確保醫(yī)院正常運(yùn)行的合理費(fèi)用；醫(yī)藥企業(yè)說(shuō)不能讓產(chǎn)品一個(gè)一個(gè)死掉，患者沒(méi)有藥用，企業(yè)無(wú)法生存。

關(guān)于三明醫(yī)改，最初引起關(guān)注的是其醫(yī)保基準(zhǔn)價(jià)制定方式，進(jìn)口藥與國(guó)產(chǎn)藥同一支付價(jià)格，超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付。值得關(guān)注的是，掛網(wǎng)規(guī)則中對(duì)原研單獨(dú)定價(jià)產(chǎn)品單列標(biāo)的，國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口產(chǎn)品是否擁有同等的選擇機(jī)會(huì)？更加關(guān)鍵的是患者有無(wú)實(shí)際選擇的權(quán)利，還是仍由醫(yī)生的一支筆來(lái)決定，名為醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付，實(shí)際都是患者買(mǎi)單？

另外，報(bào)銷比例是否合理，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)是否真正減輕？以媒體報(bào)道為例，同一通用名藥品，外資產(chǎn)品為50元，國(guó)產(chǎn)仿制藥為20元，醫(yī)保支付價(jià)僅為10元，意味著國(guó)產(chǎn)藥醫(yī)保報(bào)銷比例僅為50%，進(jìn)口產(chǎn)品僅為20%，其余均由患者自付。三明醫(yī)保結(jié)余從2011年-8000多萬(wàn)飆升至2013年7500多萬(wàn)，增幅近200%，人均結(jié)余近500元。2014年我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)貼剛剛提高至320元，在醫(yī)療費(fèi)用大幅提高的同時(shí)，藥品醫(yī)保報(bào)銷比例大幅下降，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)是否真正減輕？

翻開(kāi)三明醫(yī)改的賬本，職工收入由之初的3.23萬(wàn)增長(zhǎng)至2014年的7.72萬(wàn)。三明醫(yī)改縣級(jí)醫(yī)院普通住院醫(yī)年薪10萬(wàn)，副主任醫(yī)師20萬(wàn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)引人遐想。一類城市醫(yī)護(hù)人員都未能達(dá)到的薪資標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)小小的地級(jí)市如何達(dá)到，是否超標(biāo)？

數(shù)字化看三明醫(yī)改

職工醫(yī)?；?010年超支1.44億，2011年超支2.08億，拖欠醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)1748.64萬(wàn)（這一數(shù)字看得讓人很迷惑，273萬(wàn)人口，年度人均超支近百元，超支部分已占當(dāng)年市級(jí)財(cái)政收入10-15%，卻只欠醫(yī)院一千多萬(wàn)）。城鎮(zhèn)職工2011-2014年住院人次分布依次為61088、67583、73531、67877（1-11月）人次，次均費(fèi)用逐年下降，2011年6553元，2012年5828元，2013年5084元，自付比例上升至30%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用2011年4082元，2012年4156，2013年3876元?？h級(jí)住院次均藥費(fèi)1140元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均313元。出院平均費(fèi)用由2011年4908元下降至2014年的4868元，控費(fèi)效果非常“顯著”。2011-2013三年間財(cái)政撥款累計(jì)4,67億，2013年已達(dá)2.63億。2014年2.6億，醫(yī)院基本支出補(bǔ)助8496萬(wàn)元。

從旁觀者角度，三明醫(yī)改首先歸功于政府重視程度和財(cái)力支持，不知有多少省份能夠拿出這樣的補(bǔ)貼力度，當(dāng)我們?cè)谒汜t(yī)保賬本的同時(shí)，政府補(bǔ)貼部分和因當(dāng)?shù)厮幤啡笔?，患者需要院外?gòu)藥的費(fèi)用是否也應(yīng)加入醫(yī)改國(guó)家和民眾支出負(fù)擔(dān)中統(tǒng)一核算？如果沒(méi)有政府投入，三明醫(yī)改寸步難行，但如果加上政府高額投入，醫(yī)改究竟是否真正減輕了國(guó)家和民眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)仍需細(xì)細(xì)思量?？h級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用五六千是個(gè)不低的數(shù)字，衛(wèi)生院次均開(kāi)藥三百多元同樣超過(guò)人們的想象。

三明基本思路是取消加成，二次議價(jià)再降低至少10%。藥品耗材收入由2011年10.15億下降至2013年的7.69億（2013年藥品收入仍增長(zhǎng)6.25%），占比由2011年56.89%下降至2013年的37.22%，藥占比更下降至27.75%。令人好奇的是藥品收入降低30%，醫(yī)院凈收入?yún)s大幅增長(zhǎng)，2011年16.9億，2013年20.09億，2014年22億以上。醫(yī)院凈收入這個(gè)概念同樣讓人疑惑，無(wú)論怎樣騰籠換鳥(niǎo)，藥品連年大幅下降，醫(yī)藥費(fèi)用卻年均凈增10%以上，平均每家醫(yī)院凈收入1億是否上繳財(cái)稅？醫(yī)務(wù)收入由2011年6.7億陡增至2013年的12.4億，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)藥品最鼎盛時(shí)期的9億銷售額，以2013年人均住院費(fèi)用5084元來(lái)作剖析，藥品費(fèi)用僅占1140元，那剩余的近4000元又如何構(gòu)成？如果住院成本已遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于當(dāng)?shù)氐木用衲昃杖?，醫(yī)務(wù)收入是否比當(dāng)年的藥品水分更大？大處方未退，大檢驗(yàn)、大耗材、高醫(yī)療收費(fèi)來(lái)襲？如果醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入已遠(yuǎn)遠(yuǎn)數(shù)倍于以藥養(yǎng)醫(yī)時(shí)代，為何還需要當(dāng)?shù)卣掷m(xù)高額投入？政府未能解決醫(yī)療高收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼實(shí)際成效的問(wèn)題，轉(zhuǎn)而提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是否放過(guò)了問(wèn)題核心，舍不得打醫(yī)療機(jī)構(gòu)的板子，轉(zhuǎn)而讓藥企和民眾代之受過(guò)？

醫(yī)改與藥改的回頭看

藥企出一個(gè)產(chǎn)品費(fèi)盡九牛二虎之力，從GMP認(rèn)證、環(huán)評(píng)到產(chǎn)品審批，再到投放市場(chǎng)，每個(gè)企業(yè)都要被扒掉一層皮。醫(yī)改專家已經(jīng)意識(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有充足費(fèi)用無(wú)法支撐，是否也應(yīng)意識(shí)到藥品企業(yè)沒(méi)有合理的利潤(rùn)連GMP硬件投入和產(chǎn)品研發(fā)的成本都無(wú)法收回，降價(jià)降得產(chǎn)品紛紛出局，前期投入都未收回，又如何來(lái)支付員工工資，保障企業(yè)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定？從安徽到三明，唯低價(jià)論盛行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量藥品消失，因低價(jià)藥和野蠻換藥停藥造成的不良反應(yīng)頻發(fā)。和醫(yī)護(hù)關(guān)系一樣，再頂尖的醫(yī)療水平，也要有同樣出類拔萃的護(hù)理水平與之相襯才能體現(xiàn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體水平和治療恢復(fù)效果。如果只有良醫(yī)，沒(méi)有良藥，所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以關(guān)張。

最近流傳著一個(gè)啼笑皆非的段子，某個(gè)以開(kāi)大處方著稱的三甲醫(yī)院，門(mén)診患者“欣喜”地遭遇了零藥占比，但實(shí)際付出的卻是高達(dá)萬(wàn)元的各種檢查費(fèi)。正常一些高級(jí)檢驗(yàn)只有入院后才開(kāi)始做，按患者自述癥狀就是全部查遍也只需要不到一半的收費(fèi)。而一些醫(yī)生朋友自豪地交流著今天又做了幾個(gè)支架，對(duì)藥品已完全看不上，高昂的換心臟術(shù)上至主任下至實(shí)習(xí)醫(yī)生面對(duì)八旬老人都在著力推薦，似乎全然忘記了這是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

當(dāng)醫(yī)改的焦點(diǎn)僅僅圍繞著藥品無(wú)休止地狂轟濫炸，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一邊靠國(guó)家養(yǎng)，一邊把手伸向藥企和患者，醫(yī)療費(fèi)用能否真正下降，醫(yī)保費(fèi)用能否真正控制住，真真切切引人關(guān)注。三明醫(yī)改如果沒(méi)有政府投入，斷然無(wú)法前行。但如果攤開(kāi)算，所降低的費(fèi)用是否仍是國(guó)家買(mǎi)單（醫(yī)保之外的財(cái)政撥款不能因另立賬冊(cè)而被視而不見(jiàn)），而非醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正控費(fèi)？經(jīng)濟(jì)水平和用藥水平偏低的三明政府大魄力拿出15%的財(cái)政收入貼補(bǔ)醫(yī)改，其他省份和城市有無(wú)這樣的財(cái)力，國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼能否換來(lái)真正的醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)制轉(zhuǎn)換和患者服務(wù)質(zhì)量滿意度，真正賦予患者選擇的權(quán)利，而不是像電商一樣年年補(bǔ)貼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍是一枝筆的大爺作派？

在全國(guó)轟轟烈烈學(xué)三明的熱浪中，三明醫(yī)改是否真正有效減輕國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)和民眾負(fù)擔(dān)，藥費(fèi)和藥費(fèi)以外的構(gòu)成是否真正合理，能否形成持續(xù)效應(yīng)，是否仍需政府不斷巨額財(cái)政投入需要客觀評(píng)價(jià)，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的沖擊和影響更需從行業(yè)和企業(yè)長(zhǎng)期發(fā)展角度加以考量。以細(xì)致而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐暾麛?shù)據(jù)說(shuō)話，深入剖析各級(jí)醫(yī)院的實(shí)際費(fèi)用構(gòu)成，控費(fèi)效果，財(cái)政支出，病種支出，更有利于醫(yī)改在各地的順利實(shí)施。醫(yī)改如果不細(xì)算經(jīng)濟(jì)賬，經(jīng)營(yíng)賬，仍以粗放管理的方式，不兼顧醫(yī)藥的平衡發(fā)展，不對(duì)問(wèn)題核心追根溯源，單純將醫(yī)院效益做上去了，或許各項(xiàng)問(wèn)題依舊存在。諸多城市取消藥品加成之后卻直接導(dǎo)致民眾醫(yī)療費(fèi)用大幅攀升，如果手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等繼續(xù)提高，民生負(fù)擔(dān)只能繼續(xù)加重。

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