保險專家正在病房核實(shí)住院者身份信息，了解治療情況。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，它的基金來源主要是個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助。由于覆蓋面大、管理人力不足、專業(yè)知識不夠等原因，各地農(nóng)合基金被“鉆空子”的情況時有發(fā)生。

然而，近期平谷區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，在2010年農(nóng)合基金支出總額同比上漲超過6成的情況下，平谷區(qū)通過和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的“共保聯(lián)辦”，在2011年成功遏制住支出漲勢，人均支出僅增長1.97%。

“共保聯(lián)辦”究竟發(fā)揮了哪些作用，那些“空子”是怎么堵住的？本報(bào)記者展開的調(diào)查帶您去現(xiàn)場看門道。

保險員來了能干啥？

調(diào)查范圍：

平谷區(qū)醫(yī)院、平谷區(qū)衛(wèi)生局

調(diào)查結(jié)果：

保險公司派來的醫(yī)療專家兩周查出七成病歷屬問題病歷，10%收費(fèi)屬違規(guī)收費(fèi)。

打開電腦電源，套上白大褂，5月21日早8時，張健在平谷區(qū)醫(yī)院4層的辦公室里開始了新一天的工作。

白大褂左邊胸前，別著一枚醒目的“新農(nóng)合辦公室”標(biāo)牌，彰顯著張健的工作身份：平谷區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心員工。但同時，張健還有著另一層身份：人保健康公司資深醫(yī)療專家。

打開電腦桌面上的“人保健康社保通移動巡查平臺”，電腦很快連接上醫(yī)院的信息系統(tǒng)，鼠標(biāo)一點(diǎn)，24小時內(nèi)剛剛住院的病人資料盡在眼前。“李某蘭、女、62歲、內(nèi)科；吳某、男、63歲、普外……”張健挨個兒點(diǎn)擊病人資料，迅速記錄在筆記本上。

“好，一共有6名新住院的新農(nóng)合患者，走，去巡查!”話音未落，張健已經(jīng)夾起筆記本，大步流星推門而出，直奔住院樓。

“吳大爺您好！”走進(jìn)普外病房，張健和靠窗一張病床上的病人打起招呼。“我是新農(nóng)合辦公室的張健，今天是來了解您住院情況的，您躺好別動就成。”張健拿起病人床頭的住院卡，將姓名、照片等信息和新農(nóng)合登記資料一一對比，確認(rèn)住院者正是參合者本人之后，在筆記本上悄悄做了個記號。“打擾了，回頭再來看您。”

“請問患者入院后做了哪些檢查？”走出病房，張健迎面遇見了吳某的主治醫(yī)師吳大夫。“患者渾身疼痛，懷疑是風(fēng)濕性多肌痛，已經(jīng)檢查了肌酶譜和腫瘤標(biāo)記物。”吳大夫娓娓道來。看上去，他對張健已經(jīng)非常熟悉。

離開普外病房，張健和同事又馬不停蹄地奔向其他住院病房，核實(shí)住院者身份信息，同時詢問大夫治療方式和手段。

這樣一個一個核對，究竟是為了什么呢？問到這個，張健微微一樂：“我們這個團(tuán)隊(duì)，應(yīng)該被稱作農(nóng)合基金的守護(hù)者。”

至于這些“守護(hù)者”的來歷，還得從一年多前說起。

2011年初，剛剛拿到2010年平谷區(qū)農(nóng)合基金統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的平谷區(qū)副區(qū)長王志勉皺起了眉頭。

1.458億元！這是2010年平谷區(qū)農(nóng)合基金支出總額。而在2009年，這個數(shù)字僅為9000萬元。短短一年間，全區(qū)的農(nóng)合基金支出總額竟然暴漲了62%！這，對區(qū)財(cái)政和參合農(nóng)民都意味著更多的花費(fèi)。2010年，新農(nóng)合報(bào)銷的政策指標(biāo)是門診費(fèi)用報(bào)銷40%，住院費(fèi)用報(bào)銷60%，基本是農(nóng)合基金和農(nóng)民各負(fù)擔(dān)一半醫(yī)療費(fèi)。農(nóng)合基金總額漲了5580萬元，意味著農(nóng)民也要再多掏錢。

究竟是什么原因，導(dǎo)致農(nóng)合基金一年間大漲六成？

如果說政策保障力度加大和農(nóng)民就醫(yī)需求增加，還屬于農(nóng)合基金正常的上浮理由，那么在平谷區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心對農(nóng)合基金流向展開的調(diào)查中，一些“上不得臺面”的原因就屬于“非正常”了。

管理中心的工作人員用了兩周時間，分頭前往平谷區(qū)外數(shù)家次均費(fèi)用較高的三級醫(yī)院進(jìn)行了病歷檢查，得到的結(jié)論很是驚人：問題病歷占病歷總數(shù)的70%，違規(guī)收費(fèi)金額占患者總醫(yī)療費(fèi)近10%。

“就醫(yī)的時候跟醫(yī)院說是參合農(nóng)民，我們巡查人員去床頭核實(shí)身份卻發(fā)現(xiàn)，就醫(yī)者根本不是參合者，照片、資料都對不上號，純屬冒名頂替。”平谷區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心主任曹衛(wèi)民說，查出這樣的情況，一律對參合人賬戶予以凍結(jié)。