保險(xiǎn)員干監(jiān)督外行不？

調(diào)查范圍：

平谷區(qū)醫(yī)院巡查辦公室、平谷區(qū)衛(wèi)生局、平谷區(qū)共保聯(lián)辦辦公室

調(diào)查結(jié)果：

保險(xiǎn)員都是醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，從患者身份核實(shí)、病歷檢查、夜查到醫(yī)患談話，每位住院患者在院期間平均被關(guān)注4-6次。

冒名頂替、過度醫(yī)療等種種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，說到底是缺乏監(jiān)管造成的。雖然新農(nóng)合管理中心明白癥結(jié)所在，但卻對(duì)大多數(shù)違規(guī)情況依然無能為力。

原因很簡單：人手不足、專業(yè)水平不夠。

“數(shù)以萬計(jì)的各類報(bào)銷單據(jù)堆在面前，每天光是應(yīng)對(duì)參合農(nóng)民的報(bào)銷需求，就占據(jù)了農(nóng)合基金管理中心員工的全部工作時(shí)間。”曹衛(wèi)民回憶說，2010年的時(shí)候，管理中心一共有9名員工，“這么幾個(gè)人，能把單據(jù)全部理清、走完報(bào)銷程序就很不容易了，哪兒還能再去醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、監(jiān)管？”

井峪村村民王建華2010年做了心臟支架手術(shù)，但當(dāng)他痊愈后帶著住院單據(jù)去新農(nóng)合基金管理中心報(bào)銷時(shí)，卻被眼前的場(chǎng)景嚇了一跳。“烏壓壓一片全是人，都是報(bào)銷的，辦公室里那幾個(gè)工作人員都快忙不過來了。”王建華站在那里足足等了一個(gè)多小時(shí)，才領(lǐng)到自己的報(bào)銷款。

曹衛(wèi)民說，除了時(shí)間少、人手緊之外，人員專業(yè)素質(zhì)的不足也限制了監(jiān)管的力度。“我們的員工，基本上是行政人員，醫(yī)學(xué)專業(yè)出身的太少。”

如何讓農(nóng)合基金真正起到農(nóng)民“救命錢”的作用，每一分錢都落到實(shí)處？很顯然，這需要更加壯大、也更加專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，從源頭上制止騙?，F(xiàn)象的發(fā)生。

《北京市2010年至2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》提出，鼓勵(lì)“積極探索商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的方式、運(yùn)行機(jī)制、承保范圍和結(jié)算形式”。

在北京市政府、市醫(yī)改辦、市衛(wèi)生局、市金融局、平谷區(qū)政府的多番調(diào)研下，平谷區(qū)政府最終決定引入專業(yè)健康保險(xiǎn)公司合作，參與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合事務(wù)的管理和服務(wù)。

2011年1月12日，北京市平谷區(qū)政府與中國人保健康北京分公司簽署協(xié)議，正式啟動(dòng)“北京市平谷區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦項(xiàng)目”。項(xiàng)目承保后，中國人保健康將承接平谷區(qū)新農(nóng)合50%的基金總額，為該區(qū)23.4萬參保農(nóng)村居民提供全流程的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)，并承擔(dān)50%的基本醫(yī)療賠款。

這是北京市第一次引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理。

“第一次”意味著開拓創(chuàng)新，但往往也意味著前路未卜。商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的管理，就一定能管住套取、騙取農(nóng)合基金的情況嗎？

“雖然誰也沒有說什么，但確實(shí)能感覺到很多雙眼睛都在看你能不能拿出辦法、解決問題。”身為人保健康平谷新農(nóng)合共保聯(lián)辦項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，孫涼一到平谷就感受到了巨大的壓力。

怎么監(jiān)督？新組成的管理團(tuán)隊(duì)設(shè)立了新的監(jiān)管機(jī)構(gòu)“巡查辦公室”，并且，把這個(gè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)直接設(shè)在了平谷區(qū)內(nèi)重點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院。

“這就是我說的"農(nóng)合基金的守護(hù)者團(tuán)隊(duì)"。”張健笑著說。

以張健所帶團(tuán)隊(duì)設(shè)立的平谷區(qū)醫(yī)院巡查辦公室為例，我們可以大致了解巡查辦公室的作用。從2011年1月開始，張健和3位同事一起，借助人保健康獨(dú)立研發(fā)的信息軟件“社保通移動(dòng)巡查平臺(tái)”，通過醫(yī)院的信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)了解患者在院診療信息，在每一位參合患者入住醫(yī)院的3天內(nèi)，查運(yùn)行病歷、核實(shí)患者身份、確認(rèn)經(jīng)管醫(yī)生、追蹤可疑病例和督促過度醫(yī)療、不當(dāng)醫(yī)療案例的整改，對(duì)新入院患者進(jìn)行全程服務(wù)和管理。

“這樣做，就是要通過現(xiàn)場(chǎng)巡查方式來監(jiān)控和干預(yù)診療行為。”孫涼透露，共保聯(lián)辦的團(tuán)隊(duì)工作人員從患者身份核實(shí)、病歷檢查、夜查到醫(yī)患談話，每位住院患者在院期間平均被關(guān)注4-6次。

“截止到目前，人保健康已派駐15名工作人員，其中包括一名博士。在區(qū)農(nóng)合管理中心原有9人基礎(chǔ)上，工作人員達(dá)到24人。"社保通移動(dòng)巡查平臺(tái)"也已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了平谷區(qū)4家二級(jí)醫(yī)院、20家一級(jí)醫(yī)院、130余個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的信息化全覆蓋。”孫涼說，平谷區(qū)農(nóng)合管理中心成為在全市農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中人數(shù)最多、專業(yè)人員占比最大、服務(wù)和管理能力最強(qiáng)、工作開展最為全面細(xì)致的合管中心。

2011年，共保聯(lián)辦辦公室共完成1.5萬余人次的巡查工作，審核7000例次運(yùn)行病歷和1300例終末病歷，與醫(yī)護(hù)溝通4000余人次；夜查55次，共夜查住院患者3400余人次；對(duì)外傷等可疑病例下鄉(xiāng)入戶調(diào)查近百人次。過去的事后報(bào)銷和即報(bào)單證抽查，變成了對(duì)就醫(yī)全過程的管理。數(shù)據(jù)顯示，平谷“共保聯(lián)辦”項(xiàng)目對(duì)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院患者在院運(yùn)行病例審核率達(dá)到100%，患者身份核實(shí)率達(dá)到100%，出院前患者病例復(fù)查率達(dá)到100%。單證審核人員累計(jì)審核醫(yī)療單據(jù)近84萬余件。

2011年底，農(nóng)合中心成為全國首家通過ISO9000質(zhì)量認(rèn)證的農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。