保險介入后

看病會不會變麻煩？

調(diào)查范圍：

平谷區(qū)井峪村、南獨樂河村、白云寺村

調(diào)查結(jié)果：

新農(nóng)合專管員設(shè)立后，報銷速度比以前快、方便，專管員還管健康宣傳。

在2011年底的一次就醫(yī)過程中，南獨樂河村村民孟凡志明顯感覺到了變化。

“以前如果身體不舒服，就是自己帶著農(nóng)合資料來看病住院，再去報銷。可是這次住院，感覺被"重視"了不少。”孟凡志口中的“重視”事出有因。在住院檢查的短短4天里，張健和管理團(tuán)隊光是到他的病床前就來了4次，核實身份、檢查治療手段、檢查用藥情況……甚至在出院時帶多少藥，管理團(tuán)隊都會關(guān)注，嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。

“一開始有點想不通，覺得還專門來核實身份，好像不信任我一樣。”孟凡志說，但是在與管理團(tuán)隊的溝通中，他逐漸明白通過這樣的嚴(yán)格監(jiān)控，不僅維護(hù)了農(nóng)合基金，對于農(nóng)民個人也大有好處。“張健他們都是專業(yè)的大夫，監(jiān)督治療過程，也能及時發(fā)現(xiàn)不合理治療，這樣也是幫我省錢呢。”

回到村里，孟凡志也漸漸感到了不一樣的地方。

“以前村里只有一個兼職的收單員，根本忙不過來，報銷費用下來得很慢。”孟凡志說，從2011年開始，村里出現(xiàn)了“新農(nóng)合專管員”，報銷變得又快又方便，不用再排長隊了。

孟凡志提到的“新農(nóng)合專管員”，是“人保健康”為平谷部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)配備的。專管員的設(shè)立，將管理與服務(wù)接口前置到定點醫(yī)院、基層村鎮(zhèn)，將“違規(guī)”風(fēng)險控制在未發(fā)生或發(fā)生之初。

“因為查得緊了，一些為了報銷，小病也住院，沒病也弄出點"病"來的人少多了。”孟凡志說。

“不光報銷快了，專管員還可熱情呢，隔三差五就在村里支起桌子，給大家講健康知識，村里好多人有點不舒服都愿意去問問，用不用上醫(yī)院，吃點啥藥好？”孟凡志說。

“在就醫(yī)之前的預(yù)防保健服務(wù)很重要。”孫涼表示，通過對平谷地區(qū)農(nóng)村居民生活現(xiàn)狀和健康狀況的充分調(diào)研，“人保健康”制定針對參合農(nóng)民的健康管理服務(wù)方案，開展形式多樣的健康教育及診療指導(dǎo)等健康促進(jìn)活動，提升參合農(nóng)民的健康維護(hù)意識，培養(yǎng)正確的就醫(yī)理念。

“2011年，在"共保聯(lián)辦"模式下，平谷區(qū)農(nóng)合基金支出總額為1.5536億元，由于參合人數(shù)也增加了5000人左右，實際上人均支出僅上升了4.32%；如果與當(dāng)年總籌資相比較，人均支出僅增長了1.97%。”平谷區(qū)副區(qū)長王志勉笑著說，農(nóng)合基金的非理性高增長率總算給“壓下”了。

展望

合作或擴至“九種大病”

“去年底，北京市衛(wèi)生局將惡性腫瘤、白血病、腎透析等9類重大疾病的新農(nóng)合住院報銷比例提高，將從過去的60%提高到不低于70%。平谷區(qū)正在考慮把這一項單獨拿出來，也實現(xiàn)與商業(yè)保險公司的合作。”平谷區(qū)副區(qū)長王志勉透露，合作模式將參考目前運轉(zhuǎn)良好的農(nóng)合基金合作。

名詞解釋

“共保聯(lián)辦”

中國人保健康北京分公司副總經(jīng)理黃立兵解釋，所謂“共保”即政府與保險公司共同承擔(dān)社會基本醫(yī)療保險責(zé)任，保險公司在相應(yīng)的保險責(zé)任內(nèi)自負(fù)盈虧，優(yōu)勢是保險公司主動管控風(fēng)險，為基金的穩(wěn)定運行起到保駕護(hù)航的作用。超支部分政府兜底，這樣激發(fā)了保險公司的積極性。

“聯(lián)辦”是政府與保險公司根據(jù)“共保”的合作機制，共同管理經(jīng)辦社會基本醫(yī)療服務(wù)，雙方人員相互配合，聯(lián)合辦公，建立統(tǒng)一的管理機制，共同完善制度，管控風(fēng)險，提供全流程經(jīng)辦服務(wù)。

黃立兵認(rèn)為，“共保聯(lián)辦”模式有望實現(xiàn)政府、參合群眾、醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)的多方共贏。