“公立醫(yī)院改革要順利鋪開，最關鍵的是保證醫(yī)療機構配合改革，或者說就是保持醫(yī)護人員的積極性。簡單說來，要對其合理的既得利益予以保證，在削去不合理的既得利益時，也需采用漸進的過程。”同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院教授張新平談及近期對新醫(yī)改調研的情況時，如此表示。

與張新平的觀點不謀而合，不少地方取消公醫(yī)藥品加成也正循序漸進推動這一辦法——廈門就是其中之一。作為全國17個公醫(yī)改革試點城市，廈門繼2011年7月1日降低藥品5%加成后，終于要在2013年3月1日起徹底取消公醫(yī)藥品加成，所有藥品實行零差率銷售。

而面對似乎將要燎原的取消藥品加成，有藥企負責人對記者直言，就目前各地試點的方案來看，其實對藥品銷售量影響并不大。

結構調整 打包補償

廈門此次將改革延伸至市一級層面，3月1日起，市屬、區(qū)屬各級公立醫(yī)院（含區(qū)級婦幼保健機構）均實施“醫(yī)藥分開”，取消藥品加成。

與其他已取消藥品加成的試點一致，廈門也計劃采用調整投入結構的辦法，應對公立醫(yī)院取消加成實行零差率銷售而導致合理收入的減少。公醫(yī)補償渠道將由醫(yī)療服務收入、藥品加成收入和政府補助三個渠道，改為醫(yī)療服務收入和政府補助兩個渠道。

根據(jù)《廈門市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開取消藥品加成改革實施方案》（下稱《方案》），將通過加大財政投入給予補償10%；由公立醫(yī)院承擔8%；按照“總量控制、結構調整”原則，通過部分平移，調整體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的門急診診察費、住院診察費價格和中醫(yī)辨證論治費價格給予補償82%。該市衛(wèi)生局局長楊叔禹指出，其中財政投入補償?shù)?0%主要用于醫(yī)院大型設備的購置，同時財政對醫(yī)院基建的補貼也由過去的1/3增加到2/3。

同時，將現(xiàn)行掛號費、門急診診察費和住院診察費、中醫(yī)辨證論治費對應并入調整后的門急診診察費、住院診察費和中醫(yī)辨證論治費。實行分級診察費價格標準——為平衡不同等級醫(yī)院取消藥品加成政策后的收入差距，引導患者分級就診，按現(xiàn)行公立醫(yī)院實行三級醫(yī)院為基準的價格管理模式，實行依醫(yī)院等級和醫(yī)師職級的分級診察費（中醫(yī)辨證論治費）價格標準。

廈門做法并非孤例。

去年7月就全面取消公立醫(yī)院藥品加成的深圳，就是依據(jù)醫(yī)院等級，分級提高門診診金和住院診查費的標準。即在原來基礎上平均每門診人次提高門診診金12元，平均每住院床日提高住院診查費37元。深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會方面提供的情況顯示，根據(jù)前3年的數(shù)據(jù)，取消加成后，每年診療費用增加部分將涉及資金2.09億元。

    其中深圳市醫(yī)保參保人診療費用增加部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔，非參保的自費患者由個人承擔。“如果未來出現(xiàn)無法償付的情況，將由財政兜底。”深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會主任江捍平如是表示。

廈門方面同樣對此進行了測算。該市物價局調研員陳國光去年12月在回答廈門市人大專題詢問時就透露了測算結果：二級以上醫(yī)院取消藥品加成后，全市醫(yī)院將減少1.4億元收入，不過通過補償機制，可另增加結構性調整帶來的1.5億元收入。

在張新平看來，目前各試點地區(qū)（含京、滬）對取消加成的補償，大都采用打包補償，盡可能把減少的部分補上。“從試點地區(qū)看，反應效果還是不錯的，對控制藥品費用增長有一定作用。”

不過，也有業(yè)內人士指出，盡管取消加成會減緩藥品費用的增速，但由于中國醫(yī)生作為高風險行業(yè)的薪酬還未能與國際同等水平接軌，薪酬機制也未有實質改變，因此對藥品使用量的控制還有待觀察。

相關部門相互配合

張新平告訴記者，試點地區(qū)推廣效果較好，其中一個關鍵因素是政府的推動，除了醫(yī)改辦和衛(wèi)生部門發(fā)力，醫(yī)保機構、物價部門也配合改革。

還以廈門為例，其《方案》就提出，各類分級診察費（中醫(yī)辨證論治費）價格標準由物價管理部門會同衛(wèi)生部門、人社部門另行發(fā)文。取消藥品加成后，該市醫(yī)療保險參保人員門急診診察費、住院診察費價格和中醫(yī)辨證論治費價格的增加部分，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

為實現(xiàn)“總額控制”目標，廈門將次均費用增長、平均住院日以及藥占比等指標納入公立醫(yī)院目標管理責任制（績效）考核范圍，建立相應的獎懲機制。并組織實施臨床路徑管理制度，加強對費用增長速度過快病種診療行為的重點監(jiān)控，加強醫(yī)療機構藥事管理，落實控制抗菌藥物使用責任制。目前該市的100多個病種已全部推行臨床路徑，同時加大了對醫(yī)務人員的補助力度，醫(yī)生工作量補助從18元提高至36元，醫(yī)院收支結余提取獎金比例從51%提高至70%。

不過，張新平在調研中西部省份時也發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)的物價部門未能了解提高醫(yī)療服務費用的必要性，因而對衛(wèi)生部門提出的提高診斷費用、手術費用等提議不予贊同。“所以在一些政府財政支持未落實、相關部門配合改革積極性不高的地區(qū)，取消藥品加成的壓力相當大。畢竟提高過低的醫(yī)療服務價格，新設醫(yī)事服務費、藥事服務費等是否合理，能否彌補醫(yī)院收入的減少，須由物價部門敲定。”